TẮC TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

I. Đại cương:[2]

Phình động mạch não là bệnh lý hay gặp, chiếm 1.5% – 8% dân số ở các nước phát triển và 50% – 70% chảy máu nội sọ là do vỡ phình mạch não. Điều trị phình mạch não bằng can thiệp nội mạch phát triển trong những năm gần đây và phần lớn là cho kết quả rất tốt. Tắc bằng vòng xoắn kim loại (Coils) cho phép theo dõi và kiểm tra dễ dàng, thủ thuật an toàn và lấp đầy túi phình. Hiện nay nhiều dụng cụ mới ra đời hổ trợ cho việc thả coil: Bóng chẹn cổ, stent chẹn cổ khắc phục các túi phình cổ rộng, stent thay đổi dòng chảy điều trị túi phình không xác định cổ…

2. Chỉ định:[1,2]

2.1. Phình mạch não xuất huyết dưới nhện;

2.2. Phình động mạch nội sọ chưa vỡ;

2.3. Kích thước > 2 mm;

2.4. Bệnh nhân có khó khăn về phẫu thuật:

– Bệnh nhân cao tuổi;

– Những bệnh nhân có các bệnh nội khoa mãn tính nặng;

– Bệnh mãn tính cần chống đông hệ thống (ví dụ: bệnh nhân rung nhĩ)

2.5. Phình động mạch tuần hoàn sau;

2.6. Phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang.

LƯU Ý:

1. Có thể tắc các phình mạch ở cả hệ thồng tuần hoàn phía sau và phía trước (hệ thống động mạch sống nền và động mạch cảnh).

2. Phụ thuộc vào tay nghề và kinh nghiệm của thầy thuốc, tình trạng bệnh nhân.

3. Phụ thuộc vào đặc điểm giải phẫu:

– Túi phình nhỏ < 15mm tắc tốt hơn túi phình 15 – 25mm.

– Tỷ lệ giữa túi phình /cổ túi phình lớn > 1.5 thì tắc tốt; tỷ lệ < 1.2 tắc không an toàn khi đó phải dùng bóng hoặc stent chẹn cổ hổ trợ khi tắc (Hyperform Ballon, Neuroíorm stent, Solitaire stent,.).

– Khi túi phình khổng lồ hoặc không xác định rõ cổ dùng stent thay đổi dòng chảy điều trị (Pipline, RetroPro,..).

4. Tắc bằng vòng xoắn kim loại và kết hợp với phẫu thuật trong trường hợp nhiều túi phình mà phẫu thuật không thể kẹp điều trị cùng một lúc.

3. Chống chỉ định:[1]

– Tình trạng lâm sàng không cho phép (Hunt và Hess IV – V điểm);

– Giải phẫu mạch máu mang túi phình quá uốn khúc, quanh co không thể tiếp cận vi ống thông vào trong túi phình được;

– Rối loạn đông máu hoặc phản ứng với heparin;

– Nhiễm khuẩn hoạt động;

– Phản ứng với thuốc cản quang;

– Suy chức năng thận không cho phép dùng thuốc cản quang

4. Chuẩn bị bệnh nhân:[1]

Cán bộ y tế: Cần một ê kíp chụp và can thiệp mạch bao gồm:

– 02 Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh làm X quang mạch máu và can

– thiệp thần kinh.

– 01 điều dưỡng dụng cụ.

– 01 kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh để điều khiển máy.

Phương tiện:

4.2.1 Thuốc:

– Thuốc gây tê thông thường;

– Thuốc tiền mê;

– Thuốc chống shock;

– Thuốc cản quang không ion hoá, áp lực thẩm thấu thấp;

– Thuốc chống đông heparin.

4.2.2 Dụng cụ:

– Bộ đặt lòng mạch 6F – 7F;

– Bộ truyền áp lực;

– Ồng thông can thiệp 6F – 8F lòng rộng;

– Ồng thông siêu nhỏ;

– Các vi dây dẫn 0.014”;

– Các vòng xoắn kim loại (coil) với độ dài khác nhau và kích thước khác nhau. Người bệnh:

– Bệnh nhân phải vào viện và được làm các xét nghiệm cần thiết;

– Bệnh nhân được giải thích kỹ để hợp tác tốt với bác sỹ;

– Nhịn ăn trước làm thủ thuật 06h;

– Làm vệ sinh (cạo lông bộ phận sinh dục)

Hồ sơ bệnh án:

4.4.1 Bệnh án chi tiết;

4.4.2 Có đầy đủ các xét nghiệm:

– Đông máu, công thức máu, tỷ lệ prothrombin;

– Chức năng gan, thận; HbSAg; HIV…

– Có đầy đủ các phim chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch, cộng hưởng từ.

5. Các bước tiến hành:[1]

5.1 Vô cảm: Bệnh nhân được gây mê toàn thân.

5.2 Kỹ thuật:

5.2.1. Đặt ống thông dẫn đường vào động mạch cảnh trong hay động mạch sống tùy theo vị trí tổn thương;

5.2.2. Thuốc chống đông heparin được tiêm tức thì 2500 đơn vị khi chuẩn bị bắt đầu nút coil và duy trì 2500 – 3000 đơn vị/giờ để có thời gian đông máu kéo dài hơn bình thường 2 – 3 lần;

5.2.3. Đặt ống thông siêu nhỏ vào vị trí:

– Túi phình nhỏ <3mm: đặt đầu ống thông sát cổ túi phình.

– Túi phình >3mm: đặt đầu ống thông trong giữa lòng túi phình.

5.2.4. Đặt coils:

– Chọn coil: coil 18 cho các túi phình lớn > 15mm, GDC-10 cho các túi phình < 15mm;

– Đặt coil đầu tiên như một cái khung để đặt các coil tiếp theo, coil có

– độ rộng tối đa bằng kích thước túi phình và độ dài tối đa. Nếu coil xoắn có độ lồi vào lòng mạch thì thay bằng coil 2D;

– Đặt coil thứ 2 thường có độ rộng bằng coil đầu nhưng ngắn hơn, nếu gặp khó khăn thì thay bằng coil nhỏ hơn. Sau đó tiếp tục đặt các coil có kích thước nhỏ dần và độ dài nhỏ dần tới khi túi phình được nút đặc;

– Trước khi cắt từng coil cần kiểm tra kỹ, nên chụp mạch để đánh giá chính xác vị trí coil và nhất là coil ở vị trí cố định để tránh di chuyển coil gây biến chứng.

5.2.5. Kỹ thuật đặt bóng, stent bảo vệ với túi phình có cổ rộng:

– Kỹ thuật này được ứng dụng với túi phình có cổ lớn, hay cổ lớn lan vào nhánh mạch bình thường;

– Đặt ống thông dẫn đường vào động mạch cảnh gốc và cảnh trong hay hai động mạch sống tùy thuộc vào vị trí túi phình. Đặt ống thông dẫn đường để đặt coil cao hơn so với ống thông dẫn đường để đặt bóng, stent;

– Đặt ống thông siêu nhỏ để đặt coil vào trong lòng túi phình, sau đó đặt bóng nong mạch hoặc stent chẹn cổ qua cổ túi phình rồi bơm bóng bằng thuốc cản quang trộn với nước muối sinh lý hoặc bung stent và tiến hành đặt coil, mỗi lần bơm bóng trong 2 – 4 phút để tránh thiếu máu não;

– Sau khi coil đã được đặt vào vị trí thì tiến hành hút xẹp bóng để đánh giá xem coil có di chuyển không và chụp phim mạch có bơm thuốc để kiểm tra, nếu tốt thì cắt coil và tiếp tục đặt các coil khác đến khi túi phình được lắp đầy. các vòng xoắn sẽ đức khuôn theo bờ của bóng hoặc stent bảo vệ và tạo nên thành giả ở cổ túi phình và dòng chảy trong lòng mạch vẫn bình thường.

– Trong kỹ thuật này hay dùng coil GDC-10.

5.2.6. Kỹ thuật đặt stent thay đổi dòng chảy đối với túi phình khổng lồ hoặc không xác định rõ cổ: Pipeline, Retro-Pro,…

6. Theo dõi:[1]

– Theo dõi mạch, huyết áp, dấu hiệu thần kinh khu trú;

– Sau thủ thuật cho tiếp heparin trong 1 – 2 ngày 700 đơn vị/giờ và sao đó cho chống đông trọng lượng phân tử thấp (fraxiparin) dưới da 0.3ml x 02 ống/ngày từ 2 – 3 ngày;

– Kiểm tra bằng chụp mạch sau 2 – 3 tháng đối với các túi phình đã vỡ và sau 4 – 6 tháng với các túi phình chưa vỡ. theo dõi lâu dài bằng chụp kiểm tra 1 – 3 năm.

7. Tai biến và xử lý:[1]

7.2. Huyết khối gây tắc mạch có thể xảy ra ngay cả khi đã dùng heparin, thường hay gặp khi nút túi phình động mạch não giữa.

– Điều trị bằng tiêu sợi huyết (fibinolysis): chỉ định với những huyết khối tắc mạch lớn ở các mạch chức năng quan trọng. chống chỉ định với túi phình mới vỡ, huyết khối nhỏ tắc mạch không quan trọng, có tuần hoàn bàng hệ tốt, hay chỉ gây hẹp nhưng không có xu hướng gây tắc.

– Luồn siêu chọn lọc ống thông siêu nhỏ tới sát huyết khối hay gần huyết khối (có thể làm vỡ vụn huyết khối trước khi bơm thuốc tiêu sợi huyết), dùng urokinase 1 triệu đơn vị trong 50ml nước muối sinh lý, bơm chậm trực tiếp bằng tay hay bơm bằng máy, liều tối đa là 1.5 triệu đơn vị. chụp kiểm tra sau khi đã bơm đủ tổng liều.

7.3. Vỡ túi phình có thể xảy ra ngẫu nhiên hay mắc phải do thầy thuốc thường xảy ra ở giai đoạn sau của nút mạch.

Xử trí: cần phải phát hiện kip thời bằng theo dõi huyết áp, chụp mạch thường khó phát hiện. tiến hành ngừng truyền heparin và tiêm tĩnh mạch protamin để trung hòa (trong khi tiến hành thủ thuật luôn chuẩn bị sẳn bơm tiêm chứa protamin), tiếp tục nút túi phình càng nhanh càng tốt và sau khi nút tắc hoàn thành túi phình thì thiếp tục cho heparin.

7.4. Coil bị duỗi, đứt, di chuyển.

Xử trí: dùng dụng cụ đặc biệt (thòng lọng) để lấy ra bằng cách đặt ống thông dẫn đường khác vào động mạch cảnh trong hay động mạch sống càng gần coil phải lấy ra càng tốt và qua đó dùng dụng cụ đặc biệt để lấy coil ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Harrigan M.R.,Deveikis J.P. (2012), Handbook of Cerebrovascular Disease and Neurointerventional Technique, Humana Press.

2. Textbook of Interventional Neurology, Cambridge University Press.

3. Quy trình kỹ thuật Bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội.