CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP
CHẨN ĐOÁNCƠN HEN PHẾ QUẢN:
1. Cơn hen phế quản cấp
Cơn hen cấp là giai đoạn nặng lên liên tục của từng triệu chứng hen: khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc sự kết hợp của các triệu chứng này (GINA 2009).
Cơn hen cấp là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen vượt ra ngoài dao động bình thường hàng ngày (Hội nghị thường niên ERS, 2009).
Giảm lưu lượng khí thở (PEF hay FEVi). Chức năng hô hấp chỉ độ nặng của giới hạn lưu lượng khí.
2. Mức độ nặng của cơn hen cấp:
Thông số | I | II | III | IV |
Khó thở | Khi đi lại | Khi nói | Khi nghỉ | |
Tư thế | có thể nằm | thích ngồi | chồm ra trước | |
Nói | Trọn câu | Câu ngắn, cụm từ | Từng tiếng | |
Tri giác | Kích thích (±) | Kích thích (+) | Kích thích (+) | Lơ lơ, hôn mê |
Nhịp thở | tăng | tăng | Thường>30 lần/phút | |
Co kéo cơ hô hấp phụ | không | có | Thường có | Cử động ngực-bụng nghịch chiều |
Thở rít | Vừa, cuối kỳ thở ra | lớn | Thường lớn | Không nghe |
Mạch/phút | <100 | 100-120 | >120 | chậm |
Mạch nghịch | Không có | Có thể có | Thường có | Không có cho thấy |
(mmHg) | <10mmHg | 10-25mmHg | >25mmHg | Yếu cơ hô hấp |
PEF | >80% | 60-80% | <60% (<100 lít/phút) | |
PaO2/ | Bình thường | >60mmHg | <60mmHg ± tím >45mmHg | |
PaCO2 | <45mmHg | <45mmHg | ± suy hô hấp | |
SaŨ2 | >95% | 91-95% | <90% |
❖ Phân loại độ nặng: chỉ cần vài thông số chứ không cần phải có tất cả là được xếp vào độ nặng của cơn hen tương ứng.
3. Yếu tố làm nặng hơn cơn hen:
– Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen:
♦ Tiền sử có cơn hen nặng đã đặt NKQ, thở máy.
♦ Nhập viện hay cấp cứu vì hen trong năm vừa qua.
♦ Dùng thường xuyên hay gần đây ngưng corticosteroid đường uống.
♦ Phụ thuộc thuốc cắt cơn dạng hít, đặt biệt > 1 bình hít/tháng.
♦ Tiền sử bệnh tâm thần hay có vấn đề về tâm thần mà dùng thuốc an thần.
♦ Không tuân thủ chương tính điều trị hen.
– Đã được điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó thất bại.
– Các yếu tố này (+) ^ mức độ nặng cơn hen +1
4. Chẩn đoán phân biêt:
– Tràn khí màng phổi
– Suy tim trái cấp
– Thuyên tắc động mạch phổi
– Dị vật đường thở
MỘT SỐ THUỐC DÙNG TRONG CẤP CỨU CƠN HEN CẤP
Bảng 1: Danh sách các loại thuốc suyễn – thuốc ngừa cơn.
Tên | Liều thường dùng | Tác dụng phụ | Lời bình |
Glucocorticosteroids Adrenocoticoids Corticosteroids Glucocorticoid Hít/khí dung: Beclomethasome Budesonide Flunisolide Fluticasone Triamcinolone Tiêm / Uống: Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone | Hít: liều bắt đầu tùy thuộc bậc suyễn, sau đó hạ xuống liều trong 2-3 tháng đến mức tối thiểu khi bệnh đã được kiểm soát. Viên hoặc xirô: Để ngừa cơn mỗi ngày, dùng liều hữu hiệu thấp nhất tương đương 5-40mg. Prednisone vào buổi sáng hoặc chia 4 lần/ngày. Trong cơn suyễn cấp, mỗi ngày dùng 40-60 mg chia làm 1 hoặc 2 lần đối với người lớn hoặc 1-2mg/kg mỗi ngày đối với trẻ em. | Hít: liều cao mỗi ngày có thể gây mỏng da, bầm, ức chế thượng thận (hiếm). Tác dụng phụ tại chỗ là khàn tiếng và nấm họng. Liều vừa và cao ở trẻ em ức chế tăng trưởng ít (khoảng 1cm). Chiều cao trưởng thành dự đoán có vẻ không bị ảnh hưởng. Viên hoặc xirô: Dùng lâu dài có thể gây loãng xương, cao huyết áp, tiểu đường, đục thủy tinh thể, ức chế thượng thận, béo ph, mỏng da hoặc yếu cơ. Phải quan tâm đến những bệnh cơ thể trở nặng khi uống gluco-corticosteroids, thí dụ như nhiễm virus herpes, thủy đậu, lao, cao huyết áp. | Hít: tác dụng phụ tiềm tàng, nhưng ít so với hiệu quả. Dùng buồng đệm với MDI và súc miệng sau khi hít bằng DPI sẽ làm giảm khả năng nấm candida họng. Các chế phẩm không tương đương với nhau nếu dựa vào lần hít hoặc Fg. Viên hoặc xirô: Dùng dài hạn: buổi sáng, dùng cách ngày sẽ ít độc hơn. Dùng ngăn hạn: Dùng từng đợt 3-10 ngày để không chế hữu hiệu tức thời. |
Sodium cromoglycate Cromolyn Cromones | MDI 2 hoặc 5mg, mỗi lần 2-4 phát, mỗi ngày 3-4 lần. Khí dung 20mg, mỗi ngày 3-4 lần. | Rất ít tác dụng phụ Có thể ho lúc ít thuốc. | Có thể cần đến 4-6 tuần để xác định tác dụng tối đa. Cần thường xuyên xác định lại liều dùng hằng ngày. |
Nedocromil Cromones | MDI 2mg/nhát, mỗi lần 2-4 nhát, mỗi ngày 2-4 lần | Có thể ho lúc hít thuốc | Một số bệnh nhân không thể chịu được vị thuốc. |
Đồng vận P2 tác dụng kéo dài (LABA) beta adrenergic Hít: Formoteril (F) Salmeterol (Sm) Viên: Phóng thích chậm: Salbutamol (S) Terbutaline (T) | Hít:DPI-F: Mỗi lần 1 nhát (12pg), mỗi ngày 2 lần MDI-F: Mỗi lần 2 nhát, Mỗi ngày 2 lần MDI-Sm: Mỗi lần 2 nhát, mỗi ngày 2 lần Viên: S: 4 mg mỗi 12 giờ T: 10mg mỗi 12 giờ. | Hít: tác dụng phụ hiếm hơn và nhẹ hơn so với viên Viên: Có thể gây nhanh nhịp tim, lo âu, run cơ, nhức đầu, hạ kali máu. | Hít: luôn luôn dùng kèm với chống viêm. Khi hết hợp với glucocorticosteroid liều thấp hoặc vừa thì hữu hiệu hơn nhiều so với việc chỉ tăng liều glucocorticosteroid hít. Viên: Hữu hiệu như thepphylline phóng thích chậm, không có dữ liệu khi dùng kèm với glucocorticosteroid dạng hít. |
Theophylline Phóng thích chậm Aminophylline Methylxanthine Antileukotrienes Thuốc biến đổi leukotriến Montelukast (M) Pranlukast (P) Zafirlukast (Z) Zileuton (Zi) | Liều khởi đầu 10mg/kg/ngày, Thường không quá 800mg, Chia làm 1-2lần. Người lớn: M 10mg/ngày P450mg 2 lần/ngày. Z 20 mg 2 lần/ngày Zi 600mg 4 lần/ngày Trẻ e m: M 5 mg n gày (6-14 tuổi). M 4mg ngày (2-5 tuổi) Z 10mg 2 lần/ngày (7-11 tuổi). | Thường bị buồn nôn, ói. Tác dụng phụ nguy hiểm khi nồng độ huyết thanh cao hơn gồm: co giật, nhanh nhịp tim và loạn nhịp tim. Dữ liệu còn ít: không ghi nhận được tác dụng phụ đặc biệt ở liều đề nghị. Z và Zi gây men gan cao, một số ít ca dùng Zi có viêm gan loại hồi phục được và bilirubine máu cao | Thường cần phải theo dõi nồng độ. Theophylline. Sự hấp thụ và biến chứng có thể bị nhiều yếu tố ảnh hưởng kể cả sốt.Vai trò của antileukotrienes trong điều trị suyễn không xác lập đầy đủ. Chúng hỗ trợ glucocorticosteroids hít, mặc dù không hữu hiệu bằng động vận β2 tác dụng kéo dài. |
Bảng 2: Danh sách các loại thuốc suyễn – thuốc cắt cơn
Tên | Liều thường dùng | Tác dụng phụ | Lời bình |
Đồng vận P2 tác dụng nhanh (SABA) Adrenergics Kích thích P2 Cường giao cảm Albuternol Bitolterol Fenoterol Isoetharine Metaproternol Pirbuterol Salbutamol Terbutaline | Có thể khác nhau về dược lực, nhưng tất cả các loại thuốc gần như tương đương khi so từng nhát. Dùng để cắt triệu chứng và phòng trước khi thể dục: 2 nhát MDI hoặc 1 nhát DPI. Để cắt cơn suyễn, dùng 4-8 nhát mỗi 2-4 giờ, có thể dùng 3 nhát mỗi 20 phút nếu có bác sĩ theo dõi, hoặc tương đương 5mg Salbutamol khí dung. | Hít: Nhanh nhịp tim, run cơ, nhức đầu và bứt rứt. Với liều rất cao có thể tăng đường huyết, hạ kali máu. Viên hoặc xirô: dùng toàn thân làm tăng nguy cơ của các tác dụng này. | Là thuốc lựa chọn cho co thắt phế quản cấp. Đường hít tác dụng nhanh hơn và hiệu quả hơn dạng viên hoặc xirô. Nếu phải tăng liều, hoặc không đạt hiệu quả momg muốn, hoặc dùng hơn 1 bình xịt/tháng là những dấu hiệu khống chế suyễn kém; phải điều chỉnh cách điều chỉnh cách điều trị dài ngày cho thích hợp. Nếu dùng hơn 2 bình xịt/tháng, nguy cơ xảy ra cơn suyễn nặng, đe dọa mạng sống sẽ gia tăng. |
Kháng cholines Ipratropium Bromide (IB) Oxitropium bromide | IB-MDI 4-6 nhát mỗi 6 giờ hoặc 6 nhát mỗi 20 phút tại kho cấp cứu. Khí dung 500mcg mỗi 2-4 giờ đối với người lớn và 250pg đối với trẻ em. | Khô miệng nhẹ, hoặc đắng miệng. | Có thể hỗ trợ cho đồng vận P2, nhưng tác dụng bắt đầu chậm hơn. Có thể dùng thay thế khi bệnh nhân không chịu được đồng vận P2. |
Theophylline tác dụng ngắn | 7mg/kg khởi đầu trong 20 phút, tiếp theo là 0.4 mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục | Buồn nôn, ói, nhức đầu. Nồng độ huyết thanh cao gây co giật, nhanh nhịp tim và loạn nhịp tim | Cần theo dõi nồng độ theophylline. Đo nồng độ theopylline trong huyết thanh mỗi 12 và 24 giờ. Duy trì ở mức 10-15 mcg/ml |
Epinephrine/ adrenaline tiêm | Dung dịch 1:1000 (1mg/ml) từ 0.1mg/kg tới 0.3-0.5mg, có thể cho mỗi 20 phút x 3 | Tương tự, nhưng nhiều tác dụng phụ hơn đồng vận β2 chọn lọc. Ngoài ra còn có cao huyết áp, sốt, ói ở trẻ em và ảo giác. | Nói chung, không nên dùng để điều trị cơn suyễn cấp nếu có sẵn đồng vận β2 chọn lọc. |
Tài liệu tham khảo:
1- Global Initiative for asthma updated 2011
2- Diagnosis and Management of Asthma. Mani S.Kavuru, MD and Herbert P.Wiedemanthn, MD 1998.
3- Phác đồ điều trị nội khoa Bệnh viện Chợ rẫy 2013