PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
NGUYÊN TẮC CHUNG :
BẢNG 1 A: THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
LOẠI ĐỘNG KINH | THUỐC LỰC CHỌN ĐẦU TIÊN | THUỐC CÓ THỂ PHỐI HỢP | THUỐC HÀNG THỨ BA | THUỐC KHÔNG NÊN CHO VÌ CÓ THỂ LÀM TĂNG NẶNG CƠN |
| Cơn co giật – co cứng toàn thể | Carbamazepine Lamotrigine Oxcarbazepine Sodium valproate | Clobazam Lamotrigine Levetiracetam Sodium valproate Topiramate | Gabapentin Oxcarbazepine Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin | |
Cơn mất hay không mất trương lực cơ | Sodium valproate | Lamotriginea | Rufinamidea Topiramatea | Carbamazepine Gabapentin Oxcarbazepine Pregabalin Tiagabine Vigabatrin |
Cơn vắng ý thức | Ethosuximide Lamotrigine Sodium valproate | Ethosuximide Lamotrigine Sodium valproate | Clobazama Clonazepam Levetiracetam Topiramate Zonisamide | Carbamazepine Gabapentin Oxcarbazepine Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin |
Cơn giật cơ | Levetiracetama Sodium valproate Topiramatea | Levetiracetam Sodium valproate Topiramatea | Clobazama Clonazepam Piracetam Zonisamidea | Carbamazepine Gabapentin Oxcarbazepine Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin |
Focal | Carbamazepine Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Sodium valproate | Carbamazepine Clobazama Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Sodium valproate Topiramate | Eslicarbazepine acetate Lacosamide Phenobarbital Phenytoin Pregabalina Tiagabine Vigabatrin Zonisamide | |
Trạng thái ĐK hoặc các cơn co giật lập lại, kéo dài trong cộng đồng. | Đường uống: – midazolam Đường trực tràng: – diazepamb Tiêm mạch: – lorazepam | |||
Trạng thái co giật kiểu ĐK trong bệnh viện | Tiêm mạch: – lorazepam Tiêm mạch: – diazepam Đường uống: – midazolam | Tiêm mạch: – phenobarbital – phenytoin | ||
Trạng thái co giật kiểu ĐK kháng trị . | Tiêm mạch: – midazolam – Propofol (không dùng cho trẻ em) – Thiopental sodium |
BẢNG 1 B : THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH ĐƯỢC LỰA CHỌN THEO HỘI CHỨNG
HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH | THUỐC LỰA CHỌN ĐẦU TIÊN | THUỐC CÓ THỂ PHỐI HỢP | THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH KHÁC | THUỐC KHÔNG NÊN CHO VÌ CÓ THỂ LÀM NẶNG HƠN |
Cơn vắng ý thức động kinh (ĐK) hoặc các vắng khác | Ethosuximide Lamotrigine Sodium valproate | Ethosuximide Lamotrigine Sodium valproate | Clobazama Clonazepam Levetiracetam Topiramate Zonisamide | Carbamazepine Gabapentin Oxcarbazepine Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin |
Hội chứng ĐK trẻ vị thành niên hoặc các vắng khác | Ethosuximide Lamotrigine Sodium valproate | Ethosuximide Lamotrigine Sodium valproate | Clobazam Clonazepam Levetiracetam Topiramate Zonisamide | Carbamazepine Gabapentin Oxcarbazepine Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin |
Cơn co giật cơ ở trẻ vị thành niên | Lamotrigine Levetiracetam Sodium valproate Topiramate | Lamotrigine Levetiracetam Sodium valproate Topiramate | Clobazam Clonazepam Zonisamide | Carbamazepine Gabapentin Oxcarbazepine Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin |
ĐK với cơn co giật toàn thể | Carbamazepine Lamotrigine Oxcarbazepine Sodium valproate | Clobazam Lamotrigine Levetiracetam Sodium valproate Topiramate | ||
Cơn co giật toàn thể nguyên phát | Lamotrigine Sodium valproate Topiramate | Lamotrigine Levetiracetam Sodium valproate Topiramate | Clobazam Clonazepam Zonisamide | Carbamazepine Gabapentin Oxcarbazepine Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin |
Cơn co thắt trẻ con không xơ củ (tuberous sclerosis) | Hội ý hoặc tham khảo thêm ý kiến của BS Nhi khoa chuyên về động kinh Steroid (prednisolone hay tetracosactide) hay vigabatrin | |||
Cơn co thắt trẻ con do nguyên nhân lao (tuberous sclerosis) | Hội ý hoặc tham khảo thêm ý kiến của BS Nhi khoa chuyên về ĐK. Vigabatrin hay steroid (prednisolone hay Tetracosactide) | |||
Benign epilepsy With centrotemporal spikes | Carbamazepine Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Sodium valproate | Carbamazepine Clobazam Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Sodium valproate Topiramate | Eslicarbazepine acetate Lacosamide Phenobarbital Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin Zonisamide | |
Hội chứng Panayiotopoulos | Carbamazepine Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Sodium valproate | Carbamazepine Clobazam Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Sodium valproate Topiramate | Eslicarbazepine acetatea Lacosamide Phenobarbital Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin Zonisamide | |
Hội chứng Gastaut | Carbamazepine Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Sodium valproate | Carbamazepine Clobazam Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Sodium valproate Topiramate | Eslicarbazepine acetate Lacosamide Phenobarbital Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin Zonisamide | |
Hội chứng Dravet | Hội ý hoặc tham khảo thêm ý kiến của BS Nhi khoa chuyên về ĐK. Sodium valproate Topiramate | Clobazam Stiripentol | Carbamazepine Gabapentin Lamotrigine Oxcarbazepine Phenytoin Pregabalin Tiagabine Vigabatrin | |
Hội chứng Lennox -Gastaut | Hội ý hoặc tham khảo thêm ý kiến của BS Nhi khoa chuyên về ĐK. Sodium valproate | Lamotrigine | Felbamate Rufinamide Topiramate | Carbamazepine Gabapentin Oxcarbazepine Pregabalin Tiagabine Vigabatrin |
Hội chứng Landau -Kleffner | Tham khảo thêm ý kiến của BS Nhi khoa chuyên về ĐK. |
BẢNG 1 C: CHỌN LỰA THUỐC KHÁNG ĐỘNG KINH CHO TỪNG LOẠI CƠN
LOẠI CƠN | THUỐC CHỌN LỰA ĐẦU TIỀN | THUỐC CHỌN LựA THỨ HAI | |
ĐK cục bộ đơn giản, phức tạp có / không toàn thể hóa thứ phát | Carbamazepine Valproate de sodium Phenyltoin | Oxcarbazepine, Topiramate, Phenobarbital, Clonazepam, Gabapentin | |
ĐK toàn thể | Cơn co cứng – co giật | Valproate de sodium Carbamazepine Phenyltoin | Oxcarbazepine, Topiramate, Phenobarbital, Clonazepam, Gabapentin |
Cơn vắng ý thức | Valproate de sodium Ethosuximide | Clonazepam, Topiramate, Phenobarbital, | |
Cơn nhỏ giật cơ | Valproate de sodium | Clonazepam, Topiramate, | |
Cơn mất trương lực cơ | Valproate de sodium | Clonazepam, Topiramate | |
Cơn co cứng | Valproate de sodium | Carbamazepine, Oxcarbazepine, Topiramate, Clonazepam, Phenyltoin, Phenobarbital | |
BẢNG 2: LIỀU SỬ DỤNG (THAM KHẢO)
TÊN THUỐC | LIỀU KHỞI ĐẦU Người lớn : mg/ngày Trẻ em : mg/kg/ngày | LIỀU DUY TRÌ Người lớn : mg/ngày Trẻ em : mg/kg/ngày |
Carbamazepine | Người lớn : 100 Trẻ em : 5 – 10 | Người lớn : 400 – 1600 Trẻ em : 10 – 20 |
Clonazepam | Người lớn : 0,5 Trẻ em : 0,01 – 0,03 | Người lớn : 0,5 – 4 Trẻ em : 0,1 – 0,2 |
Ethosuximide | Người lớn : 250 Trẻ em : 10 | Người lớn : 750 – 2000 Trẻ em : 15- 20 |
Gabapentin | Người lớn : 300 Trẻ em : 10 | Người lớn : 900 – 3600 Trẻ em : 20 |
Lamotrigin | Người lớn : 1.000 Trẻ em : 0,15 – 0,3 | Người lớn : 3.000 (tối đa) Trẻ em : 1 – 5 |
Levetiracetam | Người lớn : 20 – 60 Trẻ em : 20 | Người lớn : 20 – 60 Trẻ em : 60 |
Oxcarbazepine | Người lớn : 600 Trẻ em : 8 – 10 | Người lớn : 900 – 2400 Trẻ em : 20 – 40 |
Phenobarbital | Người lớn : 30 Trẻ em : 2 – 3 | Người lớn : 50 – 400 Trẻ em : 3 – 5 |
Phenyltoin | Người lớn : 100mg – 200 Trẻ em : 5 | Người lớn : 100 – 300 Trẻ em : 5 – 8 |
Topiramate | Người lớn : 25 – 50 Trẻ em : 1 – 3 | Người lớn : 200 – 600 Trẻ em : 5 – 9 |
Valproate de sodium | Người lớn : 400 – 500 Trẻ em : 10 | Người lớn : 1000 – 3000 Trẻ em : 20 – 60 |
BẢNG 3 : CÁC XÉT NGHIỆM CẦN THIẾT ĐỂ CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI
1. EEG
– Bình thường
– 24 giờ (nếu cần theo dõi)
2. Chụp CT và/hoặc MRI (nên chọn)
3. EcG
4. Công thức máu
5. Chức năng gan: SGOT, SGPT và/hoặc GGT
6. Chức năng thận:
– Urê máu
– Creatin
7. Các xét nghiệm khác:
– Đường huyết
– Ion đồ
8. Khác:
BẢNG 4 : CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY CƠN ĐỘNG KINH
1. Sử dụng thuốc :
– Théophyline
– Neuroleptic đặc biệt nhóm Pipérazine
– Antihistamine
– IMAO
– Chống trầm cảm ba vòng (TCA)
– Khác : Quinolones, Isoniazide, gây tê tại chỗ (Lidocain), Morphine, Anticholinergic
2. Sử dụng / cai rượu
3. Sử dụng chất gây nghiện : Cocain, Amphetamin
4. Nhiễm độc : Pb, Mangan, Phospho hữu cơ
5. Rối loạn chuyển hóa : ↑/↓ Ca++/máu, ↑/↓ đường huyết, ↑/↓ Na+/máu
6. Các tình huống đặc biệt :
– Ngưng dùng thuốc kháng động kinh
– Thiếu ngủ
– Kích thích ánh sáng
– Sang chấn tình cảm
– Mệt mỏi thể chất, lao động qúa sức
– Chu kỳ kinh nguyệt
☆ Thuốc được thay thế là thuốc thích hợp trong nhóm chọn lựa hàng đầu (Bảng 1).
Thuốc thứ hai nên được cho với khoảng cách tăng liều thích hợp và thuốc thứ nhất được rút dần.
☆☆Xuất hiện 1 cơn động kinh sau khi đã kiểm soát được cơn. 3 câu hỏi được đặt ra :
1. Đây có phải là cơn động kinh ?
– Mô tả lâm sàng. So sánh với các cơn trước.
– ,EEG
2. Yếu tố thúc đẩy ?
3. Có triệu chứng thần kinh mới không ?
☆☆☆ Khi nào quyết định phối hợp đa trị liệu :
• Phối hợp thuốc đặt ra sau thất bại với 2 lần đơn trị liệu.
• Nguyên tắc phối hợp thuốc :
– Phối hợp các thuốc có cơ chế hoạt động khác nhau (tăng hoạt động GABA, giảm hoạt động của các aminoacide kích thích (Glutamate, Aspartate), tăng hoạt động của Adenosine, thay đổi tốc độ dẫn truyền ion).
– Dựa trên hiệu quả chống động kinh trên lâm sàng.
– Không gây tương tác thuốc bất lợi.
– Không gây tăng độc tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Elaine Wyllie, Epileptic auras, Chapter 23, Section A, p 376 – 385, in : The treatment of epilepsy : principles and pratice, Second Edition, Norman K. So., 1997.
2. Pierre Thomas – Pierre Genton, Epilepsies, 1994.
3. Gregory L Holmes, Epilepsy and other seizure disorders, Chapter 12, P. 223 – 275, Principles of Child neurology, Bruce O. Berge., 1996.
4. John M. Pellock, Pediatric EpilepsY- Diagnosis and therapy, second edition, 2001
5. Simon Shorvon, Hand book of Epilepsy treatment, 2000.
6. The epilepsies: the diagnosis andmanagement of the epilepsies inadults and children in primary andsecondary care. Issued: January 2012 last modiíỉed: December 2013