PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI

BS.CKI.Đôn Thị Thanh Thuỷ Khoa Hô Hấp

Thuyên tắc phổi là sự tắc nghẽn một phần của hệ thống mạch máu phổi, thường được gây ra bởi sự hình thành cục huyết khối mà nó di chuyển từ xa tới trong những tĩnh mạch lớn ở trên đầu gối

1. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI

1.1 Tắc tĩnh mạch: Bất động kéo dài, phẫu thuật hông, đột quỵ, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, béo phì, dãn tĩnh mạch, gây mê, tuổi trên 65.

1.2 Chấn thương nội mô: Giải phẫu, chấn thương, đặt catheters tĩnh mạch trung ương, đặt máy tạo nhịp.

1.3 Chứng tăng tiểu cầu: Bệnh ác tính, estrogen cao (uống thuốc ngừa thai).

1.4 Rối loạn huyết học: Đa hồng cầu, bệnh bạch cầu, thiếu Antithrombin III, thiếu Protein S, HC kháng phospholipid, yếu tố 5 Leiden, viêm nhiễm vùng chậu.

2. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

– Thuyên tắc phổi nên được nghi ngờ trong bất cứ bệnh nhân nào với triệu chứng tim phổi mới hoặc có những yếu tố nguy cơ quan trọng. Nếu không có những giải thích thoả mãn khác được tìn thấy ở những bệnh nhân có những gợi của thuyên tắc phổi, chẩn đoán thuyên tắc phổi phải được theo đuổi đến cùng.

– Dấu chứng và triệu chứng của thuyên tắc phổi: Đau ngực kiểu màng phổi, nhịp thở ngắn không giải thích được, nhịp tim nhanh, giảm oxy máu, hạ huyết áp, ho ra máu, ho, ngất.

– Bộ ba cổ điển của khó thở,đau ngực, ho ra máu, chỉ chiếm khoảng 20% bệnh nhân thuyên tắc phổi, phần lớn bệnh nhân chỉ có ít triệu chứng tinh tế, hoặc không có triệu chứng.

– Những bệnh nhân với thuyên tắc phổi lớn có đau ngực vùng trước tim đột ngột, khó thở, ngất, sốc. Những dấu chứng khác gồm tĩnh mạch cổ phồng, xanh tím, nặng ngực, ói

– Một thuyên tắc tĩnh mạch sâu có thể được tìm thấy khi có phù chi dưới với xanh tím xuất hiện, tĩnh mạch nông dãn, tăng nhiệt độ vùng da đó

TẨN SUẤT CỦA TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

Triệu chứng	Tần suất (%)	Dấu chứng	Tần suất (%)
Khó thở	84	Nhịp thở nhanh (>16)	92
Đau ngực kiểu màng phổi	74	Rale	58
Hốt hoảng	59	Accentuated S2	53
Ho	53	Nhịp tim nhanh	44
Ho ra máu	30	Sốt (>37,80)	43
Nôn	27	Vã mồ hôi	36
Đau ngực không kiểu màng phổi	14	S3 or S4 gallop	34
Ngất		Thrombophlebitis	32

Những tình trạng có thể gây ra triệu chứng suy hô hấp cấp

Nhồi máu cơ tim cấp Suy tim sung huyết Viêm màng ngoài tim Tràn khí màng phổi Thuyên tắc mạch phổi Viêm phế quản cấp Hen phế quản Sốc nhiễm trùng Viêm phổi Phù phổi cấp Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

SỰ LƯỢNG GIÁ CHẨN ĐOÁN

– X quang lồng ngực: không đặc hiệu và nhạy cảm, dấu hiệu bình thường chiếm 40% của bệnh nhân thuyên tắc phổi. Sự bất thường có thể gồm vòm hoành nâng cao, tràn dịch màng phổi lượng ít, thâm nhiễm khu trú, xẹp phổi.

– Điện tâm đồ: không đặc biệt,và thường bình thường. Sự bất thường thường nhất là rối loạn nhịp xoang, đoạn ST sóng T thay đổi. Thỉnh thoảng có dãn thất phải cấp tính gây nên sóng P cao ở DII, block nhánh phải, rung nhĩ.

– Khí máu động mạch: Khí máu động mạch bình thường chiếm 15%- 20% bệnh nhân thuyên tắc phổi. Ghi nhận có giảm O2, giảm CO2 và tăng độ lệch P(A-a) O2> 20mmHg (alveolair- arterial oxygen gradiant). Thuyên tắc phổi được nghi ngờ ở bệnh nhân bị COPD và ứ đọng CO2 mãn tính khi có giảm PCO2 dưới mức cơ bản.

– Siêu âm tim: Giúp chẩn đoán tăng tải của thất phải là hậu quả của thuyên tắc phổi, các dấu hiệu khác: hình ảnh cục huyết khối trong buồng tim (hiếm), thất phải dãn rộng, giảm động thất phải, hình ảnh vận động nghịch thường của vách liên thất, động mạch phổi dãn rộng.

– Siêu âm mạch máu: có độ chính xác cao ở những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng nghi ngờ có thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Tuy nhiên kết quả âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán

– CT Scan: Có thể cho thấy hình ảnh huyết khối, huyết tắc từ 1/2 đến Va đường kính lòng mạch khi sử dụng kỹ thuật thể tích xoắn.

– V/Q Scanning (Ventilaion-Perfusion Scan): Là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân thuyên tắc phổi. Một Scan tưới máu bình thường giúp loại trừ thuyên tắc phổi. Nhưng Scan tưới máu không bình thường cũng khó xác địnhnếu không có X-quang phổi và Scan thông khí. Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc phổi từ V/Q Scanning dựa vào kích thước và số lượng chỗ bất thường trên X- Quang phổi cùng việc đánh giá sự thông khí.

– Chụp mạch máu phổi: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thuyên tắc phổi vì nó phát hiện được vị trí thuyên tắc và rất có giá trị để chẩn đoán thuyên tắc phổi nhỏ ở đoạn xa mà CT xoắn ốc không phát hiện được.

– Phân tích máu: Ít có y nghĩa. Test ELISA định lượng D-dimer có giá trị tiên lương âm là 100% khi nồng độ D- dimer nhỏ hơn 500mg/l. Định lượng D-dimer cho phép loại 33% bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi và hữu ích ở những bệnh nhân có biểu hiện cấp tính.

3. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI

3.1- Điều trị triệu chứng:

– Oxy liệu pháp lưu lượng cao 4-5 l/phút qua sond mũi.

– Nếu đau nhiều, không ở trong tình trạng chóang, suy hô hấp: có thể dùng morphin.

– Nếu có suy tim phải có thể dùng Dobutamin 5-10 microgam/kg/phút.

3.2- Điều trị căn nguyên:

a- Tiêu sợi huyết:

– Chỉ định: Thuyên tắc phổi có chóang, huyết khối đùi kheo lớn. Thời gian sử dụng càng sớm càng tốt

– Thuốc Streptokinase 250.000 UI bolus trong 30 phút theo sau bởi 100.000 UI/giờ qua bơm tiêm tự động trong 24 giờ

– Chống chỉ định: chấn thương sọ não mới 2 tháng, bệnh lý nội tạng đang tiến triển, chảy máu, mới phẫu thuật 10 ngày, thồi kỳ hậu sản, cao huyết áp trầm trọng, chấn thương, thai kỳ, xuất huyết võng mạc

b- Kháng đông

– Heparin có tác dụng chống đông với sự hiển diện của antithrombin III nên có khả năng ngăn ngừa sự tạo lập huyết khối mới

– Chỉ định: Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi đã được chẩn đoán

– Liều sử dụng:

+ Liều khởi đầu 80U/kg tiêm tĩnh mạch nhanh

+ Liều duy trì: 18 U/kg/h truyền tĩnh mạch bằng bơm điện

Theo dõi aPTT (activate partial thromboplastin time) mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu sau đó là mỗi ngày. Vùng trị liệu tương ứng với nồng độ heparin huyết tương là 0,2-0,4U/m, tương ứng với aPTT của bệnh nhân = 1,5 – 2 lần aPTT chứng.

Thời gian sử dụng: tối thiểu 5 ngày

Heparin trọng lượng phân tử thấp: để khởi đầu chống đông

– Thuốc Lovenox (Enoxaparin) 0,1ml/10kg cân nặng x 2 lần trong ngày. Theo dõi hiệu quả thường không cần thiết. Theo dõi xuất huyết ttrên lâm sàng, tác dụng phụ giảm tiểu cầu (mỗi tuần trong 2 tuần đầu). Ngưng khi có INR đạt mức trị và đã điều trị ít nhất 5 ngày

– Kháng đông kháng Vitamin K ngay từ ngày đầu, chung với Heparin

Sintrom 4mg khởi đầu 1 viên tối, sau đó Va viên mỗi tối, chỉnh liều theo INR

Thử INR sau 2-3 ngày, theo dõi mỗi 2-3 ngày đến khi INR bình ổn qua ít nhất 2 lần thử trong khoảng giá trị từ 2-3, sau đó mỗi tuần trong 2 tuần, rồi mỗi 2 tuần

Điều trị kháng đông ít nhất 3-6 tháng nếu các yếu tố nguy cơ là tạm thời (liệu pháp Estrogen, bất động,phẫu thuật, chấn thương), 6 tháng trong trường hợp vô căn, 12 tháng hay suốt đời cho kháng thể kháng cardiolipin, ung thư hoặc thiếu Antithrombin III. Nếu là bệnh lý thuyên tắc huyết khối tái phát hoặc các nguy cơ không sửa chữa được điều trị suốt đời

c. Lọc tĩnh mạch chủ dưới có chỉ định khi:

– Thuyên tắc phổi cấp khi có chống chỉ định kháng đông (mới phẫu thuật, xuất huyết não, đang chảy máu, giảm tiểu cầu do Heparin)

– Thuyên tắc phổi cấp mà kháng đông được chứng minh là không có hiệu quả

– Chức năng tim phổi giới hạn, nguy cơ tử vong cao nếu thuyên tắc tái phát (thuyên tắc rộng, tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc huyết khối mãn).

4. TIÊN LƯỢNG THUYÊN TẮC PHỔI:

Hầu hết bệnh nhân bị thuyên tắc phổi không bị ảnh huởng lâu dài đáng kể và có tiên luợng khá nếu sống sót sau giờ đầu tiên và đã đuợc chẩn đoán. Thuyên tắc mãn chiếm tỉ lệ 22% bệnh nhân gây tăng áp phổi mãn tính hay tâm phế mãn.

5. PHÒNG NGỪA THUYÊN TẮC PHỔI:

– Bệnh nhân có nguy cơ thấp, trung bình: Heparin liều thấp 5000 UI tiêm duới da mỗi 8-12 giờ

– Bệnh nhân phẫu thuật vùng chậu hông điều trị với liều Heparin điều chỉnh để giữ aPTT lớn hơn 4 bình thuờng

– Bệnh nhân gãy xuơng chậu điều trị dự phòng để đua INR= 2 – 3

SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC MẠCH PHỔI

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC MẠCH PHỔI

BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THUYÊN TẮC PHỔI