NỘI SOI PHẾ QUẢN
Nội soi phế quản là dùng ống soi để quan sát, thăm khám cây khí-phế quản, lấy bệnh phẩm các loại để chẩn đoán, hoặc thực hiện một số thủ thuật để điều trị.
CHỈ ĐỊNH
– Hầu hết các bệnh lý của đường hô hấp chưa chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác đều có chỉ định soi phế quản để chẩn đoán.
– Soi phế quản điều trị có chỉ định riêng cho mỗi loaị thủ thuật
CHUẨN BỊ
1. Nhân lực
Kíp soi gồm 1 bác sĩ soi chính chịu trách nhiệm toàn bộ cuộc soi, 1 bác sĩ phụ soi và 1-2 điều dưỡng phụ trách dụng cụ.
2. Phương tiện
– Bộ ống soi mềm, nguôn sáng, bộ điều khiển hình ảnh
– Các dụng cụ hỗ trợ như máy hút, kìm sinh thiết các loại, bàn chải, kìm gắp dị vật …
– Thuốc tê Xylocaine 2%, 10% và gel Xylocaine 2%.
3. Người bệnh
Được giải thích rõ mục đích và sự cần thiết của nội soi. Nhịn đói ít nhất 4 giờ trước khi soi
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây tê
– Gây tê mũi và hầu họng bằng Xylocaine spray 10%. Thanh quản, khí quản và các phế quản sẽ được gây tê qua ống nội soi bằng Xylocaine 2%
2. Kỹ thuật
– Bệnh nhân nằm ngửa trên giường soi, thở O2, theo dõi mạch, HA, SpO2. Trường hợp bệnh nhân khó thở khi nằm, ta có thể soi ở tư thế ngồi
– Đưa ống soi qua mũi hay miệng, tuỳ trường hợp. Gây tê qua ống soi khi đầu ống soi đến thanh quản, khí quản và phế quản gốc 2 bên và khi xét thấy cần thiết
– Quan sát kỹ lưỡng cây phế quản từ tình trạng niêm mạc, kích thước, cách phân chia. Tìm kiếm tổn thương nếu có.
– Tiến hành các thủ thuật lấy mẫu xét nghiệm hay các thủ thuật điều trị khi có chỉ định
– Làm bản tường trình nội soi khi đã hoàn tất nội soi
THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
Bệnh nhân được theo dõi sát mạch, HA, SpO2 trong suốt thời gian làm nội soi. Khi gặp tai biến, cách xử lý thay đổi tuỳ theo từng trường hợp. Các bác sĩ làm nội soi phải biết rõ cách xử lý tai biến.
Sau khi soi xong, bệnh nhân được đưa về phòng bệnh và được theo dõi tiếp trong ngày để phát hiện các biến chứng muộn
CÁC KỸ THUẬT LẤY BỆNH PHẨM TRONG NỘI SOI PHẾ QUẢN
1. Hút dịch phế quản hoặc rửa phế quản :
Khi phế quản có tình trạng tăng tiết, dịch tiết được hút qua ống soi vào trong một lọ vô trùng để gởi đi làm xét nghiệm theo yêu cầu chẩn đoán. Nếu phế quản không tăng tiết, bơm 10-20ml nước cất vào nhánh phế quản ứng với vị trí tổn thương rồi hút.
2. Chải phế quản :
– Chỉ định :
o Khi tổn thương ở xa ngoài tầm quan sát của ống soi.
o Khi tổn thương nằm song song với trục của ống soi gây khó khăn cho việc sinh thiết hoặc khi kềm sinh thiết không đưa được vào nhánh phế quản mong muốn.
– Chống chỉ định: rối loạn đông máu.
– Kỹ thuật : Đưa ống soi đến gần tổn thương, hút sạch đàm nhớt xung quanh để bộc lộ rõ tổn thương. Sau đó, đưa dụng cụ chải phế quản qua kênh thủ thuật của ống soi đến gần tổn thương hoặc luồn vào trong lòng nhánh phế quản đã được định vị tổn thương (qua phim X quang thẳng và nghiêng hoặc phim CT-Scanner) và cọ xát bàn chải vài lần trên bề mặt niêm mạc, sau đó rút ra, phết mẫu benh phẩm lên lam kính để đọc tế bào học.
3. Sinh thiết tổn thương niêm mạc khí – phế quản :
Là kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm trên niêm mạc khí phế quản trong khi nội soi để làm chẩn đoán giải phẫu bệnh.
3.1 Chỉ định:
– Nhìn thấy tổn thương trong khi soi phế quản.
– Sinh thiết cựa phế quản (nơi cây phế quản chia nhánh) trong các bệnh lý hạch trung thất hoặc để đánh giá độ lan rộng của ung thư phế quản – phổi.
3.2 Chống chỉ định :
– Rối loạn đông máu.
– Nguy cơ xuất huyết gây tắc nghẽn khí đạo ở một tổn thương đ lm chít hẹp sẵn lịng khí quản.
3.3 Kỹ thuật tiến hành :
– Đưa ống soi đến gần tổn thương, hút sạch đàm nhớt hoặc máu xung quanh nếu co, để bộc lộ rõ tổn thương.
– Đầu ống soi để cách xa tổn thương ít nhất 2 cm. Luồn kềm sinh thiết qua kênh thủ thuật của ống soi đến khi đầu kềm lộ ra khỏi đầu ống soi 1cm. Mở kềm. Sau khi thấy rõ đầu kềm đã mở, đưa kềm đến áp sát tổn thương rồi đóng kềm và rút ra khỏi ống soi. Mở kềm để lấy mẫu mô sinh thiết được, bỏ vào lọ đựng Formol 10%.
– Nên tránh vùng mô hoại tử khi sinh thiết vì có thể không cho chẩn đoán đặc hiệu.
– Có thể lập lại động tác sinh thiết nhiều lần (3-4 lần) trên cùng 1 tổn thương hoặc tại các vị trí tổn thương khác nhau để nâng cao hiệu quả chẩn đoán.
3.4 Theo dõi và xử lý tai biến:
– Thông thường xuất huyết ít: không xử trí gì
– Nếu xuất huyết nhiều: Adrenalin 1/10.000 2ml bơm vào tổn thương.
4. Sinh thiết phổi xuyên phế quản:
Là kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm ở nhu mơ phổi trong khi nội soi để lm chẩn đốn giải phẫu bệnh.
4.1 Chỉ định:
Các bệnh lý sau đây mà khi soi phế quản không nhìn thấy tổn thương :
– U phổi.
– Nốt đơn độc.
– Nốt lan tỏa.
– Tổn thương dạng kê.
– Bệnh phổi mô kẽ lan tỏa.
– Đông đặc phổi chưa rõ nguyên nhân.
4.2 Chống chỉ định:
– Tuyệt đối :
o Rối loạn đông máu. o Mới bị nhồi máu cơ tim. o SpO2 < 90% với oxy. o Tâm phế mạn.
– Tương đối :
o Giảm tiểu cầu.
o Tăng urê máu.
o Suy giảm miễn dịch.
o Cơn đau thắt ngực.
o Loạn nhịp.
o Hen phế quản.
o Tăng áp động mạch phổi.
o Ho không kềm được.
4.3 Kỹ thuật tiến hành :
– Đưa ống soi đến nhánh phe quản đã chọn. Luồn kềm sinh thiết qua kênh thủ thuật của ống soi, đưa sâu vào trong nhánh phế quản này cho đến khi có lực cản ở tay. Rút lui kềm trở lại 1-2cm. Mở kềm. Đẩy kềm tới và đóng kềm. Rút kềm ra khỏi ống soi. Mở kềm lấy mẫu bệnh phẩm, cho vào lọ đựng Formol 10%.
– Thủ thuật có thể được lập lại 2-4 lần để tăng hiệu quả chẩn đoán.
– Trước khi thực hiện thủ thuật, cần kiểm tra xem đầu kềm có mở ra dễ dàng hay không, vì khi đã đưa kềm sâu vào trong phế quản, ta không nhìn thấy được đầu kềm nữa.
4.4 Theo dõi và xử lý tai biến :
4.4.1 Xuất huyết (2%) :
– Đa số trường hợp xuất huyết ít và không cần xử trí gì.
– Nếu xuất huyết nhiều, cho bệnh nhan nằm nghiêng về bên phổi bịnh, đẩy đầu ống soi vào bít chặt lòng phế quản trong khoảng 1-2 phút và có thể bơm 2-4ml Adrenalin 1/10.000 vào nhánh phế quản đang xuất huyết để hình thành cục máu đông làm nút chặn. Sau đó kiểm tra hút sạch các phế quản còn lại để bảo đảm thông khí.
4.4.2 Tràn khí màng phổi (1-4%):
– Có thể xảy ra ngay sau khi sinh thiết hoặc sau vài giờ.
– Đau ngực và khó thở là hai triệu chứng báo động cần kiểm tra X quang.
– Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ dễ bị tràn khí màng phổi (khí phế thũng, đa kén khí…), cũng nên kiểm tra X quang sau soi.
– Nếu tràn khí màng phổi ít (<20%) và bệnh nhân không khó thở : chỉ cần thở oxy liều cao và theo dõi.
– Tràn khí màng phổi nhiều (>20%) hoặc bệnh nhân khó thở : Đặt ống dẫn lưu.
5. Chọc hút bằng kim xuyên phế quản:
Là kỹ thuật dùng kim chọc hút các tổn thương nằm cạnh cây khí phế quản hoặc nằm dưới niêm mạc phế quản, trong qua trình nội soi phế quản, để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào học, mô học và vi trùng học.
5.1 Chỉ định:
– Chẩn đoán các bệnh lý u hoặc hạch trung thất ở sát cạnh cây khí-phế quản.
– Định giai đoạn (staging) của ung thư phổi.
– 5.2 Chống chỉ định :
– Rối loạn đông máu.
5.3 Kỹ thuật tiến hành :
– Đầu ống soi ở vị trí thẳng, luồn ống thông có chứa kim chọc hút qua kênh thủ thuật của ống soi, đầu kim ở vị trí đóng (nằm trong lòng ống thông).
– Khi thấy ống thông lộ ra khỏi đầu ống soi, đẩy kim tới vào vị trí khóa. Lúc này toàn bộ chiều dài kim đã thò ra khỏi ống thông, đồng thời kim và ống thông đã gắn chặt vào nhau. Rút lui ống thông lại cho đến khi chỉ nhìn thấy đầu kim vừa thò ra khỏi ống soi.
– Đưa ống soi tới vị trí đã chọn, hướng cho đầu ống soi thẳng góc với vị trí chọc hút. Khi đầu kim chạm vào vị trí chọc hút, nhờ người phụ giữ chặt thân ống soi ở đoạn ngay sát mũi hoặc miệng người bệnh.
– Nắm ống thông ở vị trí cách lỗ của kênh thủ thuật # 2cm, đẩy nhanh đầu kim tới, lặp lại động tác này vài lần cho tới khi kim xuyên qua khoảng gian sụn. Nếu thất bại, hãy chọn một vị trí khác vì có thể ở vị trí cũ kim chọc trúng vào một vòng sụn.
– Khi toàn bộ chiều dài kim đã xuyên qua thành phế quản, lắp ống tiêm vào và hút. Vừa hút vừa rút lui một phần kim lại và chọc tới theo các hướng khác nhau để tăng hiệu quả lấy mẫu benh phẩm.
– 5.4 Tai biến :
– Cho tới nay chưa ghi nhận tai biến nào nghiêm trọng. Thông thường có chảy máu chút ít tại điểm chọc hút và không cần xử trí gì. Tuy nhiên cần thận trọng tránh làm hư ống soi do kim đâm thủng.
6. Rửa phế quản phế nang:
Là kỹ thuật bơm nước muối sinh lý vào một phân thùy phổi, sau đó hút ra, qua ống soi phế quản, để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào học, vi trùng học, và phân tích các chất hòa tan trong dịch rửa.
6.1 Chỉ định:
– Bệnh phổi mô kẽ lan tỏa.
– Bệnh phổi nghề nghiệp.
– Bệnh phổi do khiếm khuyết miễn dịch : phổi xơ nang (cystic fibrosis), thiếu alpha 1 antitrypsin, AIDS, …
– Suyễn, viêm phế quản mạn, bệnh phổi do ô nhiễm môi trường.
– Nhiễm trùng phổi ở người suy giảm miễn dịch.
– Nghi ung thư phổi.
6.2 Chống chỉ định :
– SpO2 < 90% với oxy.
– Tâm phế mạn.
– Mới bị nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, suy tim.
6.3 Kỹ thuật tiến hành :
– Nếu dự định làm nhiều kỹ thuật trên cùng một nhánh phế quản, rửa phế quản phế nang phải được thực hiện trước.
– Nếu tổn thương phổi dạng lan tỏa, nhánh phế quản được chọn sẽ là thùy giữa hoặc thùy lưỡi hoặc thùy dưới.
– Gây tê kỹ nhánh phế quản đã chọn, đưa đầu ống soi vào bít chặt nhánh phế quản này.
– Bơm 20-60ml NaCl 0,9% vào phế quản rồi hút ra lại một cách nhẹ nhàng bơm vào ống nghiệm.
– Lặp lại thao tác 3-5 lần. Như vậy sẽ có 3- 5 ống nghiệm đựng bệnh phẩm với tổng lượng NaCl bơm vào từ 100 đến 300ml.
– Ông đầu tiên đại diện cho mẫu dịch rửa phế quản và được để riêng. Các ống sau đều được xem là mẫu dịch rửa phế nang và có thể gộp chung.
6.4 Tai biến:
– Sốt sau rửa phế quản phế nang chiếm 20% trường hợp và tự hết không cần xử trí gì.
– Giảm ôxy máu: oxy liệu pháp.
– Tình trạng co thắt phế quản được dự phòng hay cắt cơn bằng các thuốc đồng vận p ở những cơ địa tăng phản ứng phế quản.
TAI LIỆU THAM KHẢO
1. Armin Ernst. Introduction toýibroscopy. Cambridge University Press 2009.
2. American Association for Respiratory Care (AARC). Bronchoscopy assisting 2007 revision & update. Respir Care 2007 Jan; 52(1):74-80.
3. Armin Ernst, Gerard A. Silvestri, David Johnstone. Interventional Pulmonary Procedures: Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003.
4. Richard A Helmers and W Hemminghake. Bronchoalveolar lavage. Flexible Bronchoscopy Black Well science, 1995.
5. Tom Kotsimbos, E Haydn Walters. Bronchoscopy, lavage, needle and other biopsies. Medicine, 1995.
6. Allan P Reed, Herbert Y Reynolds, John C Rodrigues, Steven Feinsilver, Mark R Villenewve, Paul Kvale, Kopen Wang, Eward M Harrow, Francis Y.W.Lee, Atul C. Mehta. Anesthetic techniques, Bronchoalveolar lavage, Indications and contraindications for fiberoptic bronchoscopy, Transbronchial lung biopsy, Transbronchial needle aspiration. Text book of bronchoscopy. A Waverly Company, 1995.
7. William F Credle, Josephf Smiddy, Robert C Elliot. Complications of fiberoptic bronchoscopy. Am Rev of respiratory disease, 1994.
8. Prakash. Bronchoscopy. Mayo foundation. Published by Raven Press Ltd, New York, 1994.
9. Jacques Bourcereau, Serge Roden. Endoscopie bronchique. Octobre 1993.
10. M Dubois, SW Clark, Grune and Stratton, Inc. Fiberoptic bronchoscopy in diagnosis and management. Grune and Stratton, Inc 1985.
11. William J Fulkerson. Fiberoptic bronchoscopy. The New England journal of medicine, 1984.
12. Kenkichi Oho, Ryuta Amamiya. Practical Fiberoptic bronchoscopy, 2nd edition. IGAKU -SHOIN Tokyo – Newyork, 1984 : 5-67.