PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

1. ĐỊNH NGHĨA:

– Phù phổi cấp do tim là hiện tượng tăng áp mao mạch phổi, gây thoát dịch từ mao mạch phổi vào trong lòng phế nang và mô kẽ.

– Phù phổi nặng chiếm tỷ lệ < 3% trong số bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp. Nét đặc trưng của bệnh là suy hô hấp diễn tiến nhanh, do đó cần phải xử trí kịp thời để đưa bệnh nhân ra khỏi cơn nguy kịch.

2. PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI CẤP DỰA THEO CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH.

2.1. PHÙ PHỔI DO TIM:

2.1.1. Do tăng áp lực mao mạch phổi cấp tính.

a. Tăng áp lực nhĩ trái mà áp lực tâm trương thất trái bình thường:

– Van 2 lá nhân tạo bị huyết khối.

– U nhầy nhĩ trái bít tắc.

b. Tăng áp lực nhĩ trái do tăng áp lực tâm trương thất trái:

– Tăng cấp tính độ cứng đờ cơ tim hay suy thư dãn.

– Thiếu máu cơ tim.

– Nhồi máu cơ tim cấp.

– Bệnh cơ tim phì đại do biến chứng của nhịp nhanh hay thiếu máu.

– Quá tải thể tích cấp tính

– Hở van 2 lá hay van động mạch chủ cấp tính

– Thủng vách liên thất do thiếu máu.

– Quá tải áp lực cấp tính:

– Cơn tăng huyết áp.

– Van động mạch chủ nhân tạo bị huyết khối

2.1.2. Đợt bùng phát của tăng áp lực mao mạch phổi mãn tính:

a. Tăng áp lực nhĩ trái với áp lực tâm trương thất trái bình thường

– Hẹp van 2 lá nặng thêm do rung nhĩ hay huyết khối của van gây bít tắc

– U nhầy nhĩ trái nặng thêm do rung nhĩ.

b. Tăng áp lực nhĩ trái do tăng thêm áp lực tâm trương thất trái:

Tăng thêm sự cứng đờ của cơ tim hay suy thư dãn

– Bệnh cơ tim do thiếu máu hay nhồi máu

– Bệnh cơ tim phì đại do nhịp nhanh hay thiếu máu

Quá tải thể tích trong suy chức năng tâm trương thất trái từ trước:

– Hở van 2 lá nặng thêm

– Bồi phụ dịch hay sử dụng dịch quá nhiều sau mổ

– Chế độ ăn không đúng

Quá tải áp lực trong rối loạn chức năng tâm trương thất trái

– Tăng huyết áp tiến triển.

2.2. PHÙ PHỔI KHÔNG DO TIM

2.2.1. Thay đổi tính thấm màng phế nang mao mạch:

– Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở người lớn (ARDS).

– Viêm phổi nhiễm trùng hay viêm phổi hít.

– Nhiễm trùng huyết.

– Viêm phổi cấp tính do xạ trị hay quá mẫn.

– Bệnh đông máu nội mạch lan tỏa.

– Sốc phổi.

– Viêm tụy xuất huyết.

– Nhiễm độc do hít và nhiễm độc tuần hoàn.

– Chấn thương nặng.

2.2.2. Giảm áp lực mô kẽ phổi cấp tính:

– Hút dịch quá nhanh trong tràn dịch màng phổi một bên.

2.2.3. Cơ chế chưa rõ:

– Phù phổi do độ cao.

– Phù phổi thần kinh.

– Quá liều thuốc ngủ.

– Sau chuyển nhịp tim.

– Sau gây mê hay mổ bắt cầu tim phổi

3. CHẨN ĐOÁN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM :

3.1. Chẩn đoán xác định phù phổi cấp.

3.1.1. Lâm sàng:

– Khởi phát đột ngột khó thở dữ dội. Bệnh nhân phải ngồi thở, có cảm giác ngạt thở, triệu chứng đi kèm có ho, lo lắng, hốt hoảng

– Đàm lẫn bọt hồng,

– Có thể thấy bệnh nhân nói không thành câu.

– Nhịp thở tăng, nghe phổi rất ồn ào và nhiều ran ẩm hai phế trường.

– Có thể nghe được tiếng gollop T3, T4.

– Độ bão hòa oxy máu mao mạch giãm, SpO2 < 90% với oxy khí phòng.

– Có thể có rối loạn ý thức.

– Vã mô hôi nhiều, da lạnh, mặt tái, tím chi.

– Huyết áp có thể tăng, bình thường hoặc giảm. Khi huyết áp tăng được xem như là nguyên nhân và góp phần cho phù phổi nặng hơn.

– Nhịp tim thường nhanh.

– Khi có bất thường van tim hoặc biến chứng cơ học sau nhồi máu cơ tim trong suy tim cấp, âm thổi của hở van 2 lá và van động mạch chủ và âm thổi tâm thu của vỡ vách tim có thể xuất hiện. Những phát hiện này đòi hỏi phải có kỹ năng nghe và nghe rất chăm chú.

3.1.2. Cận lâm sàng :

a. Chẩn đoán hình ảnh:

X quang tim phổi thẳng: có thể thấy các dấu hiệu sau.

– Tái phân phối tuần hoàn lên đỉnh phổi.

– Đám mờ hình cánh bướm.

– Đường Kerley B, phù mô kẽ.

– Dịch rãnh liên thùy, tràn dịch màng phổi.

– Bóng tim to.

Điện tâm đồ: có thể ghi nhận được.

– Lớn thất trái.

– Rối loạn nhịp: rung nhĩ; block nhĩ thất, hoặc block nhánh.

Siêu âm tim: có thể thấy.

– Đường kính tâm trương thất trái lớn.

– Rối loạn vận động vùng.

– Tổn thương cấu trúc van tim.

– Những bất thường cấu trúc vách hay thành tim

– Phân suất tống máu giảm. b. Xét nghiệm sinh hoá:

– Khí máu động mạch: Trong giai đoạn đầu PaO2 giảm, sau đó PaCO2 tăng dẫn tới pH giảm.

– BNP: Cần làm ngay lúc tiếp nhân bệnh để chẩn đoán loại trừ hoặc xác định phù phổi cấp.

BNP < 100 ng/ml, loại phù phổi cấp do tim.

BNP ≥ 500 ng/ml nhiều khả năng phù phổi cấp do tim.

Bảng 1: Thang điểm chẩn đoán suy tim cấp của Hội Tim Mạch Canada

Hệ thống thang điểm để chẩn đoán suy tim cấp
Dấu hiệu		Điểm
Tuổi > 75		1
Không ho		1
Ran phổi		1
Đang dùng lợi tiểu quai (trước khi nhập viện)		1
Khó thở khi nằm		2
Không sốt		2
Xquang có hình ảnh phù mô kẽ		2
Tăng BNP > 500 pg/ml		4
Tổng số điểm		14
Khả năng bị suy tim	Thấp	0 – 5
	Trung bình	6 – 8
	Cao	9 – 14
The 2012 Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Management Guidelines Update: Focus on Acute and Chronic Heart Failure

3.2. Chẩn đoán phân biệt với phù phổi cấp không do tim

Bảng 2: Phân biệt phù phổi cấp do tim và không do tim:

Phù phổi cấp		Do tim	Không do tim
Tiền sử bệnh tim mạch		Có	Không
Khám	Mạch	Yếu	Mạnh, rộng
	Chi	lạnh	Ấm
	TM cổ	Nổi	Không nổi
	Tim	To, có âm thổi gallot T3	Không có gallot T3
Cận lâm sàng	ECG	Bất thường ST- T,QRS. Rối loạn nhịp.	Bình thường
	XQ	Tái phân bố quanh rốn phổi	Tái phân bố ngoại vi
	PCWP	>18mmHg	< 18mmHg
	Men tim	± tăng	Không tăng

3.3. Chẩn đoán nguyên nhân phù phổi cấp do tim

Bệnh cơ tim

– Viêm cơ tim

– Bệnh cơ tim dãn

– Bệnh cơ tim phì đại

– Bệnh động mạch vành

– Thiếu máu cơ tim nặng

– Hội chứng mạch vành cấp

– Biến chứng cơ học của NMCT

– Suy chức năng thất trái sau mổ bắc cầu

– NMCT trên nền suy chức năng thất trái Bệnh van tim

– Hẹp hoặc hở van hai lá

– Hẹp hoặc hở van động mạch chủ

– U nhầy nhĩ

Bệnh tim do tăng huyết áp

– Tăng huyết áp không kiểm soát

3.4. Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy phù phổi do tim

Bảng 3: Yếu tố thúc đẩy gây ra phù phổi cấp

Yếu tố thúc đẩy gây ra phù phổi cấp
Yếu tố tim mạch	Yếu tố toàn thân
Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim.	Nhiễm trùng
Tăng huyết áp chưa được kiểm soát.	Thiếu máu.
Bệnh van tim nguyên phát chưa phát hiện.	Có thai.
Hở van hai lá thứ phát nặng lên.	Rối loạn điện giải.
Rung nhĩ mới hoặc không kiểm soát.	Thuốc điều trị không hợp lý.
Nhịp nhanh hoặc châm.	Đái tháo đường chưa kiểm soát được. Rối loạn chức năng tuyến giáp. Bệnh lý nội khoa khác đi kèm.
Yếu tố liên quan tới bệnh nhân
Không tuân thủ điều trị. Chế độ ăn không hợp lý. Dùng rượu bia, ma túy.

Dùng thuốc giảm đau nonsteroide, Corticoide…

4 ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM : Sơ đồ điều trị phù phổi cấp

4.1. Mục tiêu

– Cải thiện triệu chứng

– Điều chỉnh rối loạn huyết động và thể tích

– Hạn chế tổn thương tim và thận

– Điều trị nội khoa tích cực để cứu sống bệnh nhân

4.2 Nguyên tắc điều trị

4.2.1.Đánh giá ban đầu:

Điều đầu tiên tập trung vào đảm bảo nồng độ oxy lý tưởng cho bệnh nhân. Sau đó các bước cần thiết để đánh giá bệnh nhân phù phổi cấp.

Bước 1: Xác định mức độ nặng phù phổi cấp:

Trên cơ sở biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân phù phổi cấp lúc nhập viện có thể xác định được mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân đang nằm viện vì phù phổi cấp, nguy cơ tử vong nội viện có thể đánh giá được từ lâm sàng và xét nghiệm. Mức BUN > 43 mg% và Creatinine ≥ 2.75 mg/% và huyết áp tâm thu < 115 mmHg là giá trị tiên đoán độc lập tử vong nội viện (bảng 4).

Bảng 4 : Nguy cơ tử vong nội viện

BUN > 43mg/dl	HUYẾT ÁP TÂM THU < 115 mmHg	CREATININE > 2,75 mg/dl	TỶ LỆ TỬ VONG (%)
–	–	–	2.3
+	–	–	5,7
–	+	–	5,7
+	+	–	13,2
+	+	+	19,8

Bước 2: Xác định nguyên nhân phù phổi cấp:

Siêu âm tim là phương tiện quan trọng để đánh giá sự thay đổi chức năng và cấu trúc tim trên bệnh nhân suy tim cấp.

Bước 3: Xác định yếu tố thúc đẩy gây ra phù phổi cấp:

Xác định yếu tố thúc đẩy gây ra suy tim có thể điều chỉnh được sẽ góp phần điều trị rỏ ràng hơn. (bảng 3)

Bước 4: Quyết định kế hoạch cho bệnh nhân:

Bệnh nhân suy hô hấp nặng có choáng hoặc tiền choáng nên nhập ICU.

Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tử vong (3 yếu tố – bảng 4) nên nằm điều trị tại khoa chăm sóc đặc biệt.

4.2.2. Đánh giá và theo dõi bệnh nhân tiếp theo:

Theo dõi sát bệnh nhân phù phổi cấp nên được bắt đầu càng sớm càng tốt từ khi bệnh nhân nhập khoa cấp cứu. Các thông số theo dõi bao gồm huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim và độ bảo hòa oxy. Một số xét nghiệm nên được thực hiện và làm lại như ECG, creatinine, đường huyết, xét nghiệm nhiễm trùng và rối loạn chuyển hóa.

Sau khi nhập khoa ICU, bệnh nhân nên được theo dõi cẩn thận để chắc chắn rằng điều trị đúng mục tiêu và tiếp tục tiến trình điều trị cho tới lúc bệnh nhân ổn định.

4.3. Điều trị cụ thể phù phổi cấp do tim

4.3.1. Tư thế bệnh nhân :

Bệnh nhân nằm ngữa, tư thế 45 độ, chân buông thỏng.

4.3.2. Oxy hỗ trợ:

Thở oxy ẩm qua ống thông mũi hoặc mặt nạ mũi mặt nhằm nâng SpO2≥ 90%., hoặc sau khi đã làm khí máu có PaO 2 < 60 mmHg. Liều lương oxy 5 – 10 lít/ phút.

4.3.3. Thuốc:

+ Furosemid (Lasix):

Là thuốc lợi tiểu quai có tác dụng nhanh, thuốc có tác dụng giãn tĩnh mạch trước khi có tác dụng lợi tiểu và làm giảm sung huyết phổi tốt trong vòng vài phút sau tiêm.

Liều khởi đầu thường 20 – 40 mg (1 – 2 ống) tiêm mạch chậm trong nhiều phút và có thể tăng lên 5 ống, tối đa 10 ống (200 mg) tùy theo sự đáp ứng (bảng 5).

Bảng 5. Liều thuốc lợi tiểu và mục tiêu điều trị

Lâm sàng	Thuốc	Liều lượng	Mục tiêu
Quá tải dịch mức độ trung bình	Furosemide Bumetanide	20-40 mg (TM mỗi 12g) 0,5-1mg(TM mỗi 12g)	Thể tích nước tiểu > 200ml trong 2g đầu sau liều bolus
Quá tải dịch mức độ nặng	Furosemide Bumetanide	40-80 mg (TM mỗi 12g) hoặc bolus 80mg (TM)+tiếp tục truyền Tm 10-20mg/g 1-2mg(TM mỗi 12g)	Thể tích nước tiểu > 200ml trong 2g đầu sau liều bolus và sau đó 150ml/g
Quá tải dịch mức độ nặng và có rối loạn chức năng thận (GFR < 30 ml/p)	Furosemide	80-200 mg (TM mỗi 12g) hoặc bolus +tiếp tục truyền TM 20-40mg/g	Thể tích nước tiểu > 200ml trong 2g đầu sau liều bolus và sau đó 100ml/g
Kháng lợi tiểu	Thêm Chlorothiazide vào Furosemide Acetazolamide	250-500(TM)30 phút trước khi cho lợi tiểu quai 0,5mg(TM mỗi 12g)	Thể tích nước tiểu > 200ml trong 2g đầu sau liều bolus và sau đó 150ml/g

Morphine:

Được chọn lựa ở bệnh nhân có dấu hiệu hốt hoảng, lo lắng và khó thở nhiều. Morphine làm giảm lo âu và giảm công hô hấp cho bệnh nhân.

Cần thận trong đối với bệnh nhân có bệnh hô hấp hay bệnh lý thần kinh, nên cần theo dõi tri giác.

Tránh dùng ở bệnh nhân có tiền sử hen phế quản, hay giảm thông khí, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh nhân rối loạn ý thức, xuất huyết nội sọ và đặc biệt ở bệnh nhân có tăng PaCO 2 trong máu.

Liều lượng: 3-5 mg tiêm mạch, có thể lập lại 2-3 lần cách nhau 15 phút. Cần lưu ý sử dụng morphine luôn sẳn sàng chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản vì nó làm tăng nguy cơ ngưng thở.

Nitroglycerin:

Chỉ định: Điều trị cấp cứu phù phổi cấp khi huyết áp không thấp.

Liều lượng: Lúc đầu có thể ngậm dưới lưỡi 0.4mg/5-10 phút hoặc đường truyền tĩnh mạch: 0.2μg/kg/ph, tăng dần mỗi 5-10μg/mỗi 5-10 phút cho đến khi cải thiện triệu chứng hay xuất hiện giảm huyết áp. Nên điều trị ngắt quảng để tránh lờn thuốc.

Nitroprusside:

Chỉ định: khi cần giảm nhanh và lâu dài tình trạng kháng lực mạch máu hệ thống như: Hở van động mạch chủ cấp; suy tim cấp do tăng huyết áp cấp cứu; hở van 2 lá hoặc thủng vách liên thất do biến chứng nhồi máu cơ tim.

Liều lượng: 0.3pg/kg/phút.

Thuốc tăng co bóp:

Dopamin:

Chỉ định: suy tim có giảm cung lượng tim, huyết áp thấp.

Liều lượng (bảng 6).

Bảng 6: Liều và tác dụng của dopamine

DOPAMIN
Liều lượng	Tác dụng	Thụ thể	Ghi chú
Thấp < 5 μg/kg/1’	Dãn động mạch thận, não	Dopaminergic	Liều thận
Trung bình 5- 15 μg/kg/1’	Tăng co bóp cơ tim	B1-Adrenergic	Liều co sợi cơ
Cao > 15 μg/kg/1’	Co mạch, tăng huyết áp	α-Adrenergic	Liều cao có nguy cơ làm bài niệu xấu đi

Trên lâm sàng: căn cứ vào huyết động để quyết định liều lượng thuốc Dopamin. Thuốc chủ yếu được chọn trong suy tim cấp khi có giảm huyết áp có ý nghĩa bất chấp bù dịch và áp lực thất thích hợp. Ngoài ra thuốc được sử dụng khi cần tăng lưu lượng máu qua thận.

Dobutamin:

Chỉ định: bệnh nhân suy tim cấp có giảm tưới máu hệ thống, cung lượng tim thấp, áp lực đổ đầy tâm trương không thấp, sung huyết phổi. Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với thuốc lợi tiểu hoặc thuốc tăng co bóp khác: Digitalis, Dopamin.

Liều lượng: 2,5-5 pg/kg/phút, tăng liều 1-2 pg/kg/phút mỗi 20-30 phút cho tới khi đạt được hiệu quả.

Norepinephrine:

Chỉ định: trong suy tim cấp thể choáng và giảm huyết áp kéo dài không đáp ứng với Dopamin.

Liều lượng: khởi đầu 0.02-0.04 pg/kg/phút, tăng dần liều mỗi 15 phút đến khi huyết áp đạt yêu cầu. Có thể phối hợp với Dopamin hoặc Dobutamin.

Digoxin:

Chỉ định: dùng trong suy tim mạn mất bù cấp, kiềm soát nhịp nhanh trên thất như rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất.

Liều lượng: 0.25 mg tiêm tĩnh mạch/5-10 phút. Lặp lại 0.25mg/ 3-6 giờ nếu cần, tổng liều ngày đầu < 1,25 mg.

4.3.4. Chỉ định thở máy không xâm nhập :

Khi bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ hoặc qua thông mũi mà độ bão hòa oxy máu mao mạch SpO 2 không cải thiện hoặc có hiện tượng tăng CO2 máu (PaCO2 > 45mmHg) thì xem xét cho bệnh nhân thở áp lực dương không xâm nhập (CPAP hay BiPAP).

a. Chỉ định đặt nội khí quản và thông khí cơ học (thông khí cơ học xâm nhập)

– Chỉ áp dụng khi suy hô hấp cấp không đáp ứng với điều trị dãn mạch, oxy liệu pháp, và/hoặc CPAP hay NIPPV. (PaO2 vẫn không đạt tới 80 mmHg khi thở oxy 100% qua mặt nạ có thở lại, hoặc phải duy trì FiO2 hơn 60% mới duy trì được PaO2 ở mức 80 mmHg)

– Kiệt cơ hô hấp (respriratory muscle fatigue): giảm tần số hô hấp, tăng PaCO2, lú lẫn tâm thần.

– Phù phổi cấp do hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên.

b. Cài đặt máy thở ban đầu và điều chỉnh

Mục tiêu chính của thông khí không xâm lấn là cung cấp oxy cho cơ thể và đảm bảo oxy hóa máu đủ, cải thiện suy hô hấp giúp bệnh nhân dễ chịu. Các bước cài đặt ban đầu tập trung để đạt được thể tích khí lưu thông (Vt) đầy đủ, thường là 5-7 mL/kg. Sự hổ trợ thêm về áp lực trong mỗi chu kỳ hô hấp để giảm tần số hô hấp < 25 lần/ phút. Oxy được điều chỉnh để đạt kết quả oxy hóa máu với SpO 2 > 90%.

b.1 Chọn lựa mức IPAP và EPAP khởi đầu:

Trong thực hành lâm sàng, một số tác giả đã đề nghị cài đặt ban đầu áp lực đường thở dương tính hít vào (IPAP) là 10cmH 2 O, và áp lực đường thở dương tính thở ra (EPAP) là 5cmH 2O. Không nên dùng IPAP < 8cm H2O và EPAP < 4cmH2O vì không đủ áp lực. Điều chỉnh IPAP và hoặc EPAP để đạt được thể tích khí lưu thông Vt = 5-7 mL/kg.

b.2 Các điều chỉnh tiếp theo:

– Tăng IPAP thêm 2cmH2O nếu còn tăng CO2 máu.

– Tăng IPAP và EPAP lên 2cmH2O nếu còn giảm oxy máu.

– Giới hạn mức tối đa IPAP < 25cmH2O (tránh chướng hơi dạ dầy, và giúp bệnh nhân dễ chịu).

– Giới hạn mức tối đa EPAP < 15 cm nước.

– FiO2 = 1 và điều chỉnh để giá trị thấp nhất với SpO2 chấp nhận được > 90%.

– Điều chỉnh tần số hô hấp về chỉ số sinh lý: 12-16 lần/ phút.

4.3.5.Chạy thận nhân tạo và lọc máu liên tục cấp cứu:

Class IIb:

– Lọc thận có thể xem xét ở BN có quá tải thể thích rõ ràng để làm giảm triệu chứng sung huyết và quá tải dịch (mức chứng cứ B)

– Lọc thận có thể xem xét ở BN suy tim sung huyết kháng trị (mức chứng cứ C)

4.3.6. Điều chỉnh ngay những rối loạn chuyển hóa (bảng 7).

Bênh nhân phù phổi cấp thường có hiện tượng giảm oxy máu, mức độ giảm oxy máu liên quan tới mức độ nặng và diễn tiến bệnh. Bệnh nhân giảm oxy máu kéo dài mà không được khắc phục sẽ gây thiếu oxy mô và toan chuyển hóa máu. Hệ quả là một chuổi các rối loạn theo sau như rối loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn ion đồ.. .Do đó cần thiết phải điều chỉnh ngay.

Bảng 7: Điều chỉnh những yếu tố chuyển hóa

Điều chỉnh những yếu tố chuyển hóa
Giảm oxy máu	PaO2 < 8 kPa
Toan chuyển hóa	pH < 7.2
Tăng kali máu	K+ > 5.5 mmol/L
Giảm magne máu	Mg2+ < 0.9 mmol/ L
Giảm calci máu	Ca2+ < 1.0 mmol/L
Giảm phosphata máu	PO4- < 0.8 mmol/L
Thiếu máu	Hb < 9 g/L
Thiếu thiamine	Nghiện rượu. Suy dinh dưỡng. Dùng thuốc lợi tiểu, digoxin.
Oh’s Intensive Care Manual, 2008;(20), p. 269

5. Theo dõi điều trị phù phổi cấp:

Bảng 8 : Theo dõi điều trị phù phổi cấp

Mục tiêu	Thông số
Độ bảo hoà oxy máu động mạch > 95%	Đo SpO2 Đo khí máu động mạch
Huyết áp	Đo huyết áp tự động mỗi 5 phút để đánh giá đáp ứng điều trị
Nhịp tim	ECG monitoring
Nước tiểu	Nước tiểu mỗi giờ, Cân nặng
Tưới máu cơ quan đầy đủ	Điều chỉnh toan, acid lactid Cung lượng nước tiểu đầy đủ Huyết áp trung bình > 65mmhg
Cải thiện huyết động	Huyết áp trung bình > 65mmHg, CVP, Tĩnh mạch cảnh
Duy trì năng lượng Cân bằng Nitrogen	Đo nồng độ albumin máu Cân bằng Nitrogen
Kiểm soát đường máu	Theo dõi glucose máu

Tài liệu tham khảo

1. Oh’s Intensive Care Manual, 2008;(20), p. 269

2. Anmant.EM, cardiovascular therapeutics. 4th 2013: 281-294

3. ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012

4. Stevenson.LW. Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647

5. Mann.Dl. Management of heart failure patient with reduced ejection fraction. In Boow.RO et al: Braunwald’s heart disease. 9th 2012: 543-568.

6. Biolo.A et al: Inotropic and Vasoactive agents in the cardiac intensicare unit. In Brown. DL & Jeremias.A: Cardiac intensive care.2010: 470-475

7. Meyer. TE et al: Acute heart failure and pulmonary edema. In Brown. DL & Jeremias.A:Cardiac intensive care.2010: 275-290

Phác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Nhân dân 115. 2008