ĐÁI THÁO NHẠT
1 ĐẠI CƯƠNG
Đái tháo nhạt (ĐTN) là tình trạng rối loạn cân bằng nước do tăng thải nước tự do ở thận. Nguyên nhân do (1) Giảm tiết hormon kháng lợi niệu được gọi là ADH (Anti Diuretic Hormon) hay AVP (Arginin vasopressin) (ĐTN trung ương), (2) Giảm đáp ứng của cơ quan đích đối với ADH (ĐTN do thận). Bệnh nhân có tình trạng đa niệu, và nếu không được uống đủ nước sẽ có tình trạng mất nước và tăng natri máu.
2. NGUYÊN NHÂN
Có hai nguyên nhân chính dẫn đến đái tháo nhạt.
2.1 Đái tháo nhạt trung ương: do phá hủy tế bào sản xuất ADH ở thùy sau tuyến yên, đưa đến giảm nồng độ ADH trong máu. Gồm có
• Chấn thương đầu (có thể hồi phục sau 6 tháng)
• Sau phẫu thuật (xuất hiện từ 1-6 ngày sau phẫu thuật, và thường biến mất, tái phát hoặc trở thành mạn tính )
• U bướu (u sọ hầu, u màng não, u mầm, u dây thần kinh, bệnh bạch cầu, lymphoma, ung thư vú hoặc phổi di căn)
• Nhiễm trùng (lao, giang mai, nấm, toxoplasma, viêm não, viêm màng não)
• Bệnh u hạt (Sarcoidosis, bệnh tổ chức bào X, Wegener’s granulomatosis)
• Bệnh mạch máu não (dị dạng mạch máu, thuyên tắc, hội chứng Sheehan, tai biến mạch máu não)
• Vô căn
2.2 Đái tháo nhạt do thận: do suy giảm đáp ứng của thận đối với ADH, thường do bất thường ở ống góp của thận. Đái tháo nhạt do thận có thể một phần hoặc toàn phần (khi ống thận không đáp ứng hoàn toàn với ADH). Gồm có
• Bẩm sinh [rối loạn di truyền do đột biến gen qui định cho thụ thể ADH (gắn ở gen X) hoặc ở kênh hấp thu nước của ống thận (gen lặn)].
• Mắc phải: thường gặp và không nặng.
• Thuốc (lithium, amphotericine B, democlocyline, cisplatin, aminoglycoside, rifampin, foscanet, methoxyílurane, vincristin)
• Rối loạn điện giải (tăng calci máu, tăng calci niệu, hạ kali máu)
• Bệnh ống thận mô kẽ mạn tính (bệnh thận đa nang, tắc nghẽn niệu quản, hoại tử nhú thận)
• Bệnh hồng cầu hình liềm
• Đa u tủy, sarcodoisis, amyloidosis
3 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Triệu chứng đầu tiên là khát, uống nhiều và đa niệu khi lượng nước tiểu > 3 lít/ngày hoặc > 50 ml/kg/24 giờ (người lớn) hoặc >100ml/kg/24 giờ (trẻ em). Tiểu nhiều gây tiểu nhiều lần, tiểu đêm, đái dầm, gây mất ngủ do đó ban ngày sẽ mệt và buồn ngủ.
Dấu hiệu mất nước, triệu chứng tăng Natri máu (yếu, thay đổi tri giác, hôn mê, co giật) xuất hiện khi giảm thể tích nặng do bệnh nhân không uống đủ nước.
Một số bệnh nhân chấn thương đầu hoặc sau phẫu thuật tuyến yên bị ĐTN thoáng qua hoặc diễn tiến qua 3 pha: (1) pha đa niệu (4-5 ngày), (2) pha tăng tiết ADH (5-6 ngày), (3) pha ĐTN vĩnh viễn.
1. CẬN LÂM SÀNG:
Xét nghiệm ban đầu làm cho các bệnh nhân nghi ngờ ĐTN
– Đường máu, BUN, creatinin máu
– Điện giải đồ máu (Na, K, Cl, Ca)
– Tổng phân tích nước tiểu (chú ý tỉ trọng, đường glucose)
– Áp lực thẩm thấu máu (đo trực tiếp hoặc tính theo công thức) và áp lực thẩm thấu nước tiểu đo cùng lúc
2. CHẨN ĐOÁN:
Quá trình chẩn đoán cần giải quyết một số vấn đề sau
5.1 Xác định có đa niệu không?
Chẩn đoán đa niệu khi nước tiểu > 50 ml/kg/24 giờ (người lớn) hoặc >100 ml/kg/24 giờ (trẻ em).
5.2 Đánh giá xét nghiệm natri, ALTT máu và ALTT nước tiểu cùng lúc.
– Natri máu <137 mEq/L kèm theo áp lực thẩm thấu (ALTT) nước tiểu thấp (vd: < → ALTT huyết tương): thường do cuồng uống.
– Nếu bệnh nhân trong tình trạng mất nước có kết quả xét nghiệm: ALTT nước tiểu thấp (tỉ trọng nước tiểu < 1,010 và ALTT nước tiểu < 300 mOsm/kg), trong khi ALTT máu tăng >295 mOsm/kg: phù hợp với đái tháo nhạt. Trường hợp này không cần phải làm NP nhịn nước.
– ALTT nước tiểu < 300 mOsm/kg: cần khảo sát xác định loại đái tháo nhạt.
– Nếu ALTT nước tiểu >300 mOsm/kg: có thể ĐTN một phần hoặc cần tìm nguyên nhân tiểu nhiều thẩm thấu: đái tháo đường hay nguyên nhân khác (ví dụ: dùng mannitol).
– Nếu ALTT nước tiểu > 600 mOsm/kg kèm theo Natri máu bình thường: loại trừ đái tháo nhạt.
– Natri máu bình thường hoặc tăng nhẹ, trừ khi mất cơ chế khát hoặc không uống đủ nước dẫn tới tăng natri máu nặng.
5.3 Có bất thường sinh hóa khác?
Nếu có hạ kali hoặc tăng calci máu có thể đái tháo nhạt do thận một phần.
Bệnh thận mạn cũng gây ĐTN một phần
5.4 Thực hiện nghiệm pháp nhịn nước: để phân biệt đái tháo nhạt và uống nhiều nguyên phát. (Hướng dẫn này dành cho bệnh nhân người lớn)
– Không làm NP nhịn nước trong trường hợp sau:
+ Có tình trạng tăng ALTT máu >295 mOsm/kg và Natri máu tăng (vì có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân)
+ Hạ natri máu kèm ALTT máu thấp (phù hợp cuồng uống)
– Chỉ định làm NP nhịn nước: đa niệu có ALTT nước tiểu <300 mosmol/kg, Natri máu và ALTT máu bình thường.
– Ngưng cà phê, rượu bia, thuốc lá và thuốc có ảnh hưởng tiết ADH trước 24 giờ.
• Tiến hành nghiệm pháp nhin nước:
Nên thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm làm NP này. Mục đích NP nhịn nước để phân biệt ĐTN và cuồng uống nguyên phát.
– Nghiệm pháp được làm vào buổi sáng.
– Theo dõi cân nặng, mạch, huyết áp, ALTT máu, thể tích nước tiểu, ALTT nước tiểu, natri máu, mỗi giờ.
– Ngưng test nhịn nước khi:
+ Cân nặng giảm khoảng 3% so với trước khi làm test.
+ Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước: mạch nhanh, huyết áp tụt.
+ ALTT máu > 295 mosmol/kg và natri máu tăng >145 mEq/L.
+ ALTT nước tiểu ổn định (thay đổi < 5% trong 2 – 3 giờ liên tiếp).
+ ALTT nước tiểu tăng lên tới > 600 mosmol/kg. (trường hợp này chứng tỏ ADH bình thường)
Khi ngưng nghiệm pháp, cần lấy máu xét nghiệm: ion đồ máu, ALTT máu và nước tiểu.
Đánh giá kết quả NP nhịn nước: (sau test ngưng nhịn nước)
– Khi đã có được những thông số trên khi ngưng nhịn nước, nếu ALTT nước tiểu < 300 mOsm/kg: chẩn đoán ĐTN (loại trừ chẩn đoán uống nhiều nguyên phát)
– ĐTN không hoàn toàn: ALTT nước tiểu > ALTT huyết tương, nhưng nước tiểu chưa được cô đặc hết mức.
– ĐTN hoàn toàn:
ALTT nước tiểu < ALTT máu.
Test kích thích bằng ADH: thực hiện ngay sau ngưng nhịn nước, để phân biệt ĐTN trung ương hay ĐTN do thận.
Khi NP nhịn nước đã xác định chẩn đoán đái tháo nhạt, tiêm bắp hoặc tiêm mạch 2 pg desmopressin (hoặc xịt mũi 10pg desmopressin), sau đó đo ALTT nước tiểu lúc 30 phút, 60 phút và 120 phút. Kết quả:
ĐTN trung ương:
ALTT nước tiểu tăng trên 50% so với trước tiêm thuốc desmopressin.
ĐTN do thận:
ALTT nước tiểu không tăng hoặc tăng <50% với trước tiêm desmopressin.
Bảng 1: Phân biệt các dạng đái tháo nhạt
Uống nhiều nguyên phát | ĐTN trung ương hoàn toàn | ĐTN trung ương một phần | ĐTN do thận | |
Natri máu | Bình thường/giảm | Bình thường/tăng | Bình thường/tăng | Bình thường/tăng |
ALTT máu | Giảm/bình thường | Bình thường/tăng | Bình thường/tăng | Bình thường/tăng |
ALTT nước tiểu | Thấp | Thấp | Thấp | Thấp |
ALTT nước tiểu khi ngừng NP nhịn nước | Tăng | Không tăng | Không tăng | Không tăng |
ALTT nước tiểu sau dùng ADH | t <10% | t > 50% | t 10-50% | Không đáp ứng |
5.5 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân
• ĐTN trung ương: cần làm thêm xét nghiệm để tìm bệnh lý tại não như
– Chụp MRI hạ đồi tuyến yên tìm nguyên nhân.
– Đo thị trường, thị lực nếu có u chèn giao thoa thị.
– Các xét nghiệm đánh giá chức năng thuỳ trước tuyến yên.
• Đái tháo nhạt do thận:
– Ion đồ loại trừ nguyên nhân rối loạn điện giải.
– Tìm bệnh lý hồng cầu liềm và các bệnh nội khoa khác.
• Uống nhiều nguyên phát: khám và phát hiện nếu có rối loạn tâm thần.
6 ĐIỀU TRỊ:
6.1 Đái tháo nhạt trung ương:
✓ Một số bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương một phần có triệu chứng tiểu đêm, tiểu nhiều mức độ nhẹ có thể đáp ứng với chế độ ăn ít protein và ít muối, uống vừa đủ nước.
✓ Nếu bệnh nhân có triệu chứng khó chịu do tiểu đêm, tiểu nhiều cần dùng thuốc đồng phân của AVP là desmopressin:
Desmopressin dùng ở dạng xịt mũi liều 5 tới 20 pg một hoặc hai lần trong ngày.
Dạng desmopressin uống 0,1- 0,8 mg/ngày (viên trình bày 0,1- 0,2 mg/viên). Thường khởi đầu 1 liều thấp nhất (xịt mũi 5 pg hoặc uống → viên 0,1 mg) trước khi đi ngủ để giảm tiểu đêm. Sau đó chỉnh liều từ từ tránh hạ natri máu.
Ngoài ra còn có dạng Desmopressin (dDAVP) tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da.
Desmopressin an toàn trong thai kỳ cho mẹ và thai.
Các thuốc khác: Chlorpropamide, carbamazepine, clofibrat có thể dùng trong đái tháo nhạt thể trung ương không hoàn toàn. Các thuốc này có nhiều tác dụng phụ hơn.
6.2 Đái tháo nhạt do thận:
✓ Nếu nguyên nhân do thuốc hoặc rối loạn điện giải, bệnh sẽ phục hồi nhanh khi ngưng các thuốc gây tác dụng hoặc điều chỉnh lại điện giải.
✓ Đái tháo nhạt do thận được điều trị bằng hạn chế protein, giảm muối trong khẩu phần ăn và lợi tiểu thiazide. (Chú ý nên kiểm tra để tránh giảm thể tích và hạ kali máu).
✓ Amiloride có tác dụng trong đái tháo nhạt do lithium.
✓ Kháng viêm không steroid
7. THEO DÕI:
✓ Kiểm tra ion đồ định kỳ, tránh tình trạng giảm natri máu ở bệnh nhân điều trị với desmopressin.
✓ .Chú ý những tình huống có thể gây mất nước, như phẫu thuật hay cấp cứu.
Bảng chữ viết tắt:
ADH | Anti diuretic hormon |
AVP | Arginin vasopressin |
ALTT | Áp lực thẩm thấu |
ĐTN | Đái tháo nhạt |
BUN | Blood urea nitrogen |
dDAVP | 1-deamino -8-D-arginine vasopressin |
Tài liệu tham khảo
1. Robertson G L. Disorders Of The Neurohypophysis (2008). In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition. Pp 2217-2224. Mc Graw Hill Companies
2. Javorsky B R, Aron D C. (2011). The Posterior Pituitary (Neurohypophysis). In D. G. Gardner, D. Shoback. Greenspan’s Basic And Clinical Endocrinology 9th ed. Pp 115-128. The McGraw-Hill Companies.
3. Ishihara K (2009). Diabetes Insipidus. In Henderson E.K, Baranski J.T et al Endocrinology Subspecialty Consult, the Washington Manual. 2nd Edition. pp19-26. Mc Graw Hill Companies.
4. Bichet D G. Diagnosis of polyuria and diabetes insipidus. UPTODATE 2014