VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN
1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN:
1.1. Định nghĩa:
Viêm giác mạc là một tổn thương viêm của giác mạc. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn là bệnh mắt phổ biến ở các nước đang phát triển. Đây là một bệnh nặng. Các triệu chứng tiến triển nhanh và rầm rộ, đòi hỏi phải điều trị sớm ngay từ đầu, điều trị tích cực, nếu không sẽ để lại biến chứng trầm trọng như thủng giác mạc, giảm thị lực nặng nề, thậm chí với trường hợp nặng phải bỏ nhãn cầu.
1.2. Nguyên nhân:
– Bệnh thường sau chấn thương gây xước, trợt giác mạc, đặc biệt là gây ra do thực vật như hạt thóc, lá lúa, lá cây.
– Tổn thương biểu mô giác mạc do biến chứng của bệnh mắt hột, khô mắt do thiếu vitamin, liệt thần kinh VII ngoại biên mắt nhắm không kín, đeo kính tiếp xúc thường xuyên.
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN:
2.1. Bệnh sử:
Thường khai thác được bệnh sử có chấn thương gây xước, trợt giác mạc gây ra do dị vật, chạm móng tay, thực vật như: hạt lúa, lá lúa, lá cây…
2.2. Khám lâm sàng:
2.2.1. Triệu chứng cơ năng: cộm xốn tăng dần, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, co quắp mi. Đau âm ỉ tại mắt. Giảm thị lực tùy thuộc mức độ tổn thương giác mạc.
2.2.2. Triệu chứng thực thể:
– Mi mắt: sưng nề.
– Kết mạc: cương tụ rìa hoặc cương tụ toàn bộ kết mạc.
– Giác mạc: có tổn thương loét. Biểu mô bờ ổ loét ranh giới rõ. Viêm mủ dày đặc ở nhu mô và phù xung quanh. ô loét lõm sâu, bờ nham nhở, đáy ổ loét có tiết tố mủ nhày. Nhuộm fluorescein ổ loét bắt màu xanh lá cây.
– Trường hợp nặng có thể có mủ tiền phòng, màng xuất tiết ở diện đồng tử.
2.2.3. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của từng loại vi khuẩn:
– Trực khuẩn mủ xanh: tiến triển rất nhanh, sau 1 – 2 ngày ổ loét lan rộng, thâm nhiễm lan tỏa trong nhu mô, nhanh chóng thành ổ áp-xe chiếm phần lớn hoặc toàn bộ giác mạc. Thường có mủ tiền phòng. Có thể gây thủng giác mạc trong 48 giờ.
– Tụ cầu vàng: ổ loét hình oval trắng – vàng, đục, ăn sâu xuống nhu mô được bao quanh bởi vùng giác mạc còn trong.
– Staphylococcus Epidermidis: những vết loét tròn hay bầu dục giữ nguyên dạng rất lâu trên giác mạc.
– Phế cầu: vết loét lúc đầu khu trú, dần dần lan vào giữa, bờ ổ loét gồ được bao phủ lớp biểu mô dày.
– Nhiễm Enterobacteriacea: thường loét nông nhiều chấm mủ trắng – xám và đục nhu mô lan tỏa.
– Moraxella: ổ loét ở trung tâm hay cạnh trung tâm giác mạc, hình tròn, tiến triển vào sâu giác mạc có thể kèm mủ tiền phòng.
– Lậu cầu: xâm nhập vào lớp sâu giác mạc, xuyên qua biểu mô còn nguyên vẹn nhanh chóng gây loét hoại tử và thủng giác mạc.
2.3. Cận lâm sàng:
– Soi tươi nhuộm Gram: phát hiện loại vi khuẩn.
– Nuôi cấy phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ: làm trước khi điều trị.
3. CHẨN ĐOÁN VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN:
3.1. Chẩn đoán xác định:
– Bệnh sử có chấn thương gây xước, trợt giác mạc.
– Triệu chứng cơ năng: đỏ mắt, đau mắt tăng dần, cộm xốn, chảy nước mắt, sợ sáng, giảm thị lực.
– Triệu chứng thực thể: giác mạc có tổn thương loét bắt màu íluorescein (xanh lá cây).
3.2. Chẩn đoán nguyên nhân:
Vi khuẩn thường gặp: tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh. Ít gặp hơn là Moraxella, tụ cầu Epidermidis, phế cầu, Enterobacteriacea.
3.3. Chẩn đoán phân biệt:
– Viêm loét giác mạc do nấm.
– Viêm loét giác mạc do vi rút Herpes.
– Viêm loét giác mạc do Acanthamoeba.
3.4. Chẩn đoán biến chứng:
– Tăng nhãn áp.
– Thủng giác mạc.
4. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN:
4.1. Mục đích điều trị:
– Chống nhiễm trùng lan rộng.
– Chống biến chứng, bảo tồn chức năng nhãn cầu.
4.2. Nguyên tắc điều trị:
– Điều trị tại chỗ với kháng sinh phổ rộng ngay sau khi lấy bệnh phẩm và không cần chờ kết quả kháng sinh đồ.
– Trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ, nếu diễn biến lâm sàng tốt, đáp ứng với điều trị thì không nên thay đổi kháng sinh.
– Chống chỉ định dùng Corticoid tại chỗ.
4.3. Điều trị cụ thể:
4.3.1. Điều trị nội khoa:
– Điều trị ban đầu dựa vào hình thái lâm sàng và kết quả soi nhuộm Gram.
– Đường dùng thuốc tùy theo mức độ viêm loét giác mạc.
+ Với thuốc nhỏ, nhỏ nhiều lần trong ngày, thậm chí 15 – 30 phút/lần.
+ Trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng lan vào củng mạc hoặc nội nhãn, bổ sung kháng sinh chích dưới kết mạc hoặc tĩnh mạch.
Khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.
Vi khuẩn | Kháng sinh | Thuốc tra | Chích dưới kết mạc |
Cầu khuẩn Gram (+) | Cefazolin Vancomycin | 50mg/ml 50mg/ml | 100mg trong 0,5ml 25mg trong 0,5ml |
Trực khuẩn Gram (-) | Tobramycin Ceftazidim Fluoroquinolon | 9 – 14mg/ml 50mg/ml Vigamox, Cravite, Oíloxacine 0,3% | 20mg trong 0,5ml 100mg trong 0,5ml |
Không có vi khuẩn hoặc có nhiều loại vi khuẩn | Cefazolin Với: Tobramycin Hoặc: Fluoroquinolon | 50mg/ml 9 – 14mg/ml Vigamox, Gate, Cravite, Oflovide, Ciloxan 0,3% | 100mg trong 0,5ml 20mg trong 0,5ml |
Cầu khuẩn Gram (+) | Ceftriaxon Ceftazidim | 50mg/ml 50mg/ml | 100mg trong 0,5ml |
Mycobacteria | Amikacin | 20mg/ml | 20mg trong 0,5ml |
4.3.2. Điều trị ngoại khoa:
Nhằm giải quyết biến chứng và di chứng.
– Ghép giác mạc: trường hợp phòi màng Descemet hoặc thủng giác mạc cần tiến hành ghép giác mạc để bảo tồn nhãn cầu.
– Ghép màng ối: đối với những trường hợp loét giác mạc kéo dài khó hàn gắn, ổ loét lõm sau mất chất.
– Khâu phủ kết mạc, khâu cò mi.
– Múc nội nhãn, khoét nhãn cầu: trong trường hợp hoại tử giác mạc toàn bộ, phòi tổ chức nội nhãn không còn khả năng điều trị bảo tồn.
4.3.3. Điều trị hỗ trợ:
– Nhỏ Atropin 1% ngày 2 lần.
– Bổ sung các vitamin A, C, B2 theo đường tra mắt hoặc uống. Trường hợp nặng, hoại tử nhiều có thể dùng các thuốc ức chế men collagenase: EDTA, cystein…
– Dùng thuốc hạ nhãn áp khi có dấu hiệu tăng nhãn áp, thủng hoặc dọa thủng.
5. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
5.1. Tiêu chuẩn nhập viện:
– Bệnh đe dọa nghiêm trọng đến thị lực.
– Bệnh nhân không thể hoặc quá khó khăn trong việc tra, nhỏ thuốc nhiều lần.
– Trường hợp phải cho dùng kháng sinh toàn thân (như trong trường hợp thủng giác mạc, nhiễm trùng lan đến củng mạc.)
5.2. Theo dõi:
– Hiệu quả điều trị bao gồm: mức độ đau nhức mắt, kích thước và độ sâu của ổ loét, phản ứng của tiền phòng. Đáp ứng thuận lợi là mắt bớt đau nhức, tổn thương biểu mô thu nhỏ và mắt bớt viêm.
– Tái khám theo dõi tiến triển lành sẹo và tình trạng tăng nhãn áp kèm theo.
5.3. Tiêu chuẩn xuất viện:
Mắt giảm kích thích, ổ loét thu nhỏ, phản ứng viêm thuyên giảm rõ rệt.
5.4. Tái khám: tái khám hàng tháng.
Tài liệu tham khảo:
1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013, Nhà xuất bản Y học, tr. 611-686.
2. Basic and clinical science course, (2010 – 2011), “Enternal disease and cornea”, American Academy of Ophthalmology, PP. 158 – 165.
3. Jack J. Kanski, (2003), Clinical ophthalmology, Fifth edition, PP. 102 -104.