PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI TIM MẠCH
I. Trước phẫu thuật:
– Kháng vitamin K: ngưng 4 ngày trước phẫu thuật→ chuyển sang Heparin TDD và ngưng 8 giờ trước phẫu thuật: Calciparin 1.5 – 2 ml x 3lần / ngày, chỉnh liều theo TCK( 1.5- 2 lần chứng )-Hoặc Heparin TLPT thấp(LMHW): ngưng 12 giờ trước phẫu thuật: Lovenox 0.01ml/kg x2/ ngày.
– INR < 1.5: phẫu thuật an toàn
– Aspirine: ngưng 7-10 ngày trước phẫu thuật.
– clopidogrel: ngưng 5-7 ngày trước phẫu thuật.
II. Rung nhĩ : Thuốc kháng vitamin K là lựa chọn đầu tiên
– Rung nhĩ mạn : giữ INR 2 -3
– Rung nhĩ mới sau phẫu thuật
✓ Chuyển nhịp thành công : kháng vitamin K 4 tuần
✓ Chuyển nhịp thất bại : duy trì kháng vitamin K kéo dài suốt đời
– Aspirine : khi có chống chỉ định kháng vitamin K
– Chọn lựa kháng đông trên bệnh nhân rung nhĩ theo nhóm tuổi :
Tuổi | Điều trị |
<65 tuổi – Không có yếu tố nguy cơ – Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ |
ASA 325mg/ngày Kháng vitamin K (giữ INR 2-3) |
65 -75 tuổi – Không có yếu tố nguy cơ Có ít nh t 1 yếu tố nguy cơ |
ASA hoặc kháng vitamin K Kháng vitamin K |
> 75 tuổi – Không có yếu tố nguy cơ – Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ |
Kháng vitamin K Kháng vitamin K |
III. Sau phẫu thuật tạo hình van:
1. Tạo hình có vòng van:
– Kháng vitamine K trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật nếu bệnh nhân nhịp xoang, giữ INR 2-3.
2. Tạo hình van bằng màng ngoài tim:
– Chỉ sử dụng kháng đông nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ g ây thuyên tắc do huyết khối.
IV. Thay van sinh học:
– Kháng vitamin K: 3 tháng đầu sau phẫu thuật, giữ INR : 2-3.
– Sau 3 tháng :
✓ ASA 80 – 100 mg/ ngày nếu bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ g ây thuyên tắc do huyết khối.
✓ Kháng vitamin K dài hạn( INR: 2-3) nếu bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ g ây thuyên tắc do huyết khối
– ASA 325 mg / ngày thay thế nếu bênh nhân có chống chỉ định kháng vitamin K.
V. Thay van cơ học:
– Thuốc kháng vitamin K là chọn lựa, duy trì INR:
✓ Van động mạch chủ: 2-3
✓ Van hai lá: 3-3.5
✓ Thay hai van: 3-4
– Có thể dùng kèm Aspirin 80-100 mg/ ngày ở bệnh nhân thay van cơ học nếu không có yếu tố nguy cơ g ây xuất huyết
VI. Thộng tim can thiệp và sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành:
– Đ óng thông liên nhĩ bằng dù: Aspirin 5 mg/ kg x 6 tháng.
– Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành: Aspirin 80-250mg/ ngày và Clopidogrel 75mg/ ngày.
VII. Phẫu thuật tim bẩm sinh:
– Blalock với Gortex: ASA 3-5mg/kg/ngày.
– Cavopulmonaire: ASA 3-5mg/kg/ngày.
– Tạo hình trong thất bằng vật liệu nhân tạo: ASA 3-5mg/kg/ngày trong 3 tháng đầu.
– Đối với các tạo hình nhĩ c ó vật liệu nhân tạo ( Mustard ): kháng vitamin K (giữ INR=2) +/-ASA.
– Trong phẫu thuật Fontan:
✓ Ngay sau phẫu thuật: Heparin 10UI/kg/giờ/ngày
✓ Từ ng ày 1 đến hết 6 tháng đầu sau phẫu thuật: kháng vitamin K, giữ INR 2-2.5
✓ Sau 6 tháng: * Bệnh nhân >15 tuổi: kháng vitamin K, INR 2-2.5
* Bệnh nhân <15 tuổi: ASA 3-5mg/kg/ngày.
✓ Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với ASA, có thể sử dụng Clopidogrel thay thế ( liều 37.5-75mg/ngày )
VIII. Kháng đông cho thai phụ:
– Khi dự định có thai: ngung kháng vitamin K uống và thay thế bằng Heparine TDD
– Cuối tam cá nguyệt I: uống kháng vitamin K lại
– Truớc khi sinh 1 tháng: chuyển Heparin TDD
IX. Xử trí rối loạn đông máu do kháng vitamin K:
INR | Khuyến cáo |
<5 | Giảm liều hoặc ngung kháng đông |
5-9 | -Không xuất huyết: ngưng kháng đông và thử lại INR sau 24 giờ. |
9-20 | -Có xuất huyết: ngưng kháng đông, thêm vitamin K1 : 1-2.5mg uống, thử lại INR sau 12 giờ.Ngưng kháng vitamin K Vitamin K1 :3-5mg uống Thử lại INR sau 12 giờ |
>20, | Xuất huyết, Ngưng kháng đông Vitamin K1: 10mg TB hoặc TM, lặp lại mỗi 12 giờ (nếu cần) Huyết tuơng tuơi hoặc chế phẩm PPSB truyền tĩnh mạch |