VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
BS.CKI. Hồ Đặng Nghĩa Khoa Hô Hấp
1. Định nghĩa
Viêm phổi bệnh viện là tình trạng viêm phổi xuất hiện > 48 giờ sau nhập viện
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
– Tối thiểu 2 trong các triệu chứng
* Sốt
* Số lượng bạch cầu tăng hoặc giảm
* Đàm mủ
– X quang phổi hiện diện thâm nhiễm mới
3. Phân loại
3.1. Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ cao
Tuổi > 65 Viêm tụy
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Rối loạn chức năng hệ thần kinh: stroke, uống thuốc quá liều, hôn mê Suy tim, suy dinh dưỡng, tiểu đường, nghiện rượu Đặt nội khí quản
Yếu tố nguy cơ thấp: không có một trong các yếu tố nguy cơ cao
3.2. Độ nặng
Viêm phổi bệnh viện nhẹ và trung bình Viêm phổi bệnh viện nặng
– Điều trị tại ICU
– Suy hô hấp
– Thâm nhiễm diễn tiến nhanh trên x quang phổi, nhiều thuỳ,tạo hang
– Nhiễm trùng nặng với hạ huyết áp và hoặc tổn thương cơ quan đích
♠ Shock (HA tâm thu<90mmHg; HA tâm trương<60mmHg)
♠ Yêu cầu dùng thuốc vận mạch trên 4 giờ
♠ Nước tiểu < 20ml /giờ; nước tiểu < 80ml /4 giờ
– Suy thận cấp yêu cầu lọc thận
3.3. Khởi phát
– Khởi phát sớm: viêm phổi xảy ra trước 5 ngày sau khi nhập viện
– Khởi phát muộn: sau 5 ngày
4. Nguyên tắc điều trị
4.1. Điều trị nâng đỡ
– Cung cấp oxy
– Bù nước điện giải
– Dinh dưỡng
4.2. Lựa chọn kháng sinh Nhóm 1:
– Viêm phổi khởi phát sớm(2-5 ngày)
– Viêm phổi nhẹ-trung bình
– Viêm phổi nặng kèm yếu tố nguy cơ thấp
– Vi khuẩn gây bệnh
* Enterobacteriaea
* Streptococcus pneumoniae
* Haemophilus influenza
* MethiciUin-sensitive staphylococcus aureus
– Kháng sinh đề nghị
Chất ức chế B-lactam/p lactamase hoặc
* Cetriaxone
* Fluoroquinolone
* Tất cả thuốc trên + Aminoglycoside
Nhóm 2:
– Viêm phổi bệnh khởi phát trể >5 ngày
– Viêm phổi nhẹ-trung bình
– Vi khuẩn gây bệnh: giống nhóm 1
– Kháng sinh:giống nhóm 1 Nhóm 3
– Viêm phổi khởi phát trể >5 ngày
– Vi trùng gây bệnh
Pseudomnas aeruginosa Enterobacter spp Acinobacter spp
– Kháng sinh
Carbamenem hoặc
Chất ức chế B-lactam/p lactamase hoặc Cefepime
Tất cả thuốc trên +Amikacin/ Fluoroquinolone
Nhóm 4
– Viêm phổi khởi phát sớm
– Viêm phổi nặng kèm yêú tố nguy cơ cao
– Vi trùng gây bệnh: giống nhóm 3
– Kháng sinh: giống nhóm 3 Các trường hợp đặc biệt
– Phẫu thuật bụng gần đây: do hít
* Vi khuẩn: Anaerobes
* Kháng sinh
Clindamycin, chất ức chế p lactam/p lactamase p lactam + metronidazole
– Nằm ICU kéo dài, dùng kháng sinh phỗ rộng trước đó; bệnh phổi (xơ nang, giãn phế quản
– Vi trùng: Pseudomonas aeruginosa Kháng sinh:
* Anti-pseudomonal beta lactam +Aminoglycoside
* Carbamenem + Aminoglycoside
* Ciproíloxacin + Aminoglycoside
* Ciproíloxacin + Anti-pseudomonal beta lactamanti-pseudomonal beta lactam
– Giảm miễn dịch qua trung gian tế bào; không đáp ứng với kháng sinh Vi trùng: Legionella
Kháng sinh:
* Azithromycin
* Fluoroquinolone
* Erythromycin± rifampin
– Nhiễm trùng nơi khác với MRSA; sử dụng kháng sinh antistaphylococcus aureus
Vi khuẩn staphylococcus areus kháng methicihin (MRSA)
Kháng sinh:
* Vancomycin ±Rifampin/Gentamycin
* Linezolid
Liều luợng thuốc kháng sinh Vancomycin 1g TM/12giờ Rifampicin 300-600mg (uống) /12giờ Linezolid 600mg (uống/TM) /12giờ Azithromycin 500mg (uống /TM) /24giờ Erythromycin 500mg-1g/6giờ (TM/uống)
Levofloxacin 500mg/24giờ (TM/uống)
Moxifloxacin 400mg/24giờ (TM/uống)
Ciproíloxacin 200-400mg TM/12 giờ Ceítriaxone 1-2g/24giờ (TM/TB)
Clindamycin 600mg-1.8g/ngày uống chia 3-4 lần Clindamycin 600mg-2.7g/ngày TM/TB chia mỗi 6 giờ Metronidazole 400-500mg uống 3-4 lần Metronidazole 500mg TM/8 giờ
Amikacin 15mg/kg/ngày TB/TM Cefepime 1-2g/12giờ TM/TB Ertapenem 1g/24 giờ TM/TB Imipenem/cilastatin 500mg/6-8giờ TM Meropenem 500mg-1g TM/8giờ Amoxicinin/clavulanic 1.2g TM/6-8giờ Ampicihin/sulbactam 750mg -1.5g TM/TB /6-8giờ Ticarcinin/davulanic acid 3.2g TM/6-8 giờ Thời gian dùng kháng sinh 14 ngày
4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị
– Đáp ứng với điều trýtriệu chứng sẽ giảm sau 48-72 giờ
– Nếu không đáp ứng điều trị
+ Bệnh nhân không cải thiện sau 48-72 giờ,các mẩu cấy đàm âm tính: Đánh giá lại do vi khuẩn khác;biến chứng Tìm nơi khác gây nhiễm trùng Đánh giá lại chẩn đoán
+ Bệnh nhân không cải thiện sau 48-72 giờ,các mẩu cấy đàm dương tính Điều chỉnh kháng sinh dựa trên mẩu cấy Đánh giá lại do vi khuẩn khác;biến chứng Tìm nơi khác gây nhiễm trùng Đánh giá lại chẩn đoán
BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN