XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là tình trạng cấp cứu nội khoa tỉ lệ tử vong từ 13-16%. Loét dạ dày-tá tràng (DD-TT) là nguyên nhân thường gặp nhất (>50%), đứng hàng thứ hai là dãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Các sang thương khác ít gặp như viêm niêm mạc dạ dày cấp (Stress gastritis, acute mucosal ischemia, erosive gastritis, stress ulcer), viêm tá tràng, Mallory-Weiss, Dielafoy, K dạ dày…
LÂM SÀNG
– Nôn ra máu: máu đỏ tươi hay đỏ bầm.
– Đi tiêu phân đen: sệt, hôi, đen như bã cà phê hay hắc ín.
Có thể chỉ nôn ra máu hay chỉ có đi tiêu phân đen hoặc cả hai.
– Tình trạng mất máu cấp tính, nặng: Da niêm nhợt nhạt, Mạch nhanh, HA tụt, chi lạnh. Khi HA tối đa < 90 mmHg, mạch nhanh, chi lạnh ước lượng mất 40% thể tích tuần hoàn.
– Tiền căn: từng bị XHTH do loét DD-TT. Thói quen uống nhiều bia rượu. Uống thuốc NSAID, Aspirin, Corticoid; Uống thuốc kháng tiểu cầu (tiplatelet agents) như Clopidogrel (Plavix), thuốc kháng đông (anticoagulants) như Acenocoumarol (Sintrom)
A LS: dựa vào bệnh sử, khám LS, XN CLS. Một số trường hợp khó A: đặt tube Levin
A+: Dựa vào nội soi thực quản- DD-TT: xác định vị trí, thương tổn và tình trạng chảy máu còn hay không. Nội soi A nên thực hiện tốt nhất trong 24 giờ đầu. Qua nội soi có thể điều trị cầm máu.
CẬN LÂM SÀNG
• Nội soi thực quản-DD-TT: xác định nguyên nhân, vị trí chảy máu.
• Siêu âm bụng nhằm loại trừ bệnh lý xơ gan cổ trướng.
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU
PHÂN ĐỘ | THỂ TÍCH MÁU MẤT (ml) | HA max (mmHg) | MẠCH (lần/phút) | HÔ HẤP | TRI GIÁC |
Độ I | 750 ml | Bình thường | <100 | Bình thường | Bình thường |
Độ II | 750-1.500 ml | Giảm nhẹ | 100-120 | Nhịp thở tăng | Lo lắng |
Độ III | 1.500-2.000 ml | HA tối đa <90 | >120 | Khó thở | Kích thích, vật vã |
Độ IV | >2.000 ml | HA tối đa <70 | >120 | Suy hô hấp nặng | Lơ mơ, hôn mê |
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHẢY MÁU DẠ DÀY-TÁ TRÀNG QUA NỘI SOI:
Dựa vào phân loại của Forest:
• Forest I: ổ loét đang chảy máu.
• Forest Ila: có 1 mạch máu nhìn thấy ở ổ loét.
• Forest Ilb: có cục máu đông ở ổ loét.
• Forest III: đáy ổ loét sạch không có dấu hiệu xuất huyết.
Yếu tố khác: đường kính ổ loét > 2cm.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ (Hồi sức cấp cứu trường hợp XHTH trên cấp nặng)
Cần đánh giá ban đầu mức độ nặng của bệnh nhân XHTH, đề biện pháp hồi sức tích cực.
Điều tri nội khoa:
a/. Các biện pháp tổng quát hồi sức cấp cứu:
Tất cả bệnh nhân XHTH trên nặng đều phải được điều trị tại khoa cấp cứu, được theo dõi bằng monitor (mạch, huyết áp, SpO2).
* Hồi sức và giữ thể tích tuần hoàn:
• Mở ≥ 2 đường truyền bằng kim lớn (số 14-18) để truyền máu nhanh, đo CVP.
• Bồi hoàn thể tích tuần hoàn bằng truyền dung dịch đẳng trương NaCl 9%0,
Ringer Lactate, dung dịch cao phân tử (Gelofusin,..)
* Thở Oxy 3 lít/phút.
* Đặt PVP hay CVP.
* Đặt thông mũi-dạ dày theo dõi tình trạng chảy máu, bơm rửa cầm máu.
* Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu.
* Xét nghiệm khẩn: Tổng phân tích tế bào máu (số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, Hct, Hb), nhóm máu, phản ứng chéo (cross-matched).
* BN phải cho đi tiêu, tiểu, sinh hoạt tại giường, không được đi lại (phòng hạ HA
tư thế).
b/. Cầm máu:
– Truyền máu (hồng cầu lắng, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh).
– Thuốc cầm máu:
Nesamid 250mg 1 ống x 3 TM
Sesilend 250mg 1 ống x 3 TM
Vitamin K 10mg 2 ống x 2 TB, TM.
– Thuốc giảm tiết:
♦ Thuốc ức chế bơm proton:
• Pantoprazole 40mg 1 ống x 2 (1 ống pha 10ml NaCl 9% TM chậm từ 2-
15 phút).
• Esomeprazole 40mg 1 ống x 2 TM
• Trường hợp XHTH cấp, nặng: Esomeprazole 40mg x 4 (1 lọ pha 50ml NaCl 0.9%) truyền qua perfusor tốc độ 8ml/giờ. Dùng trong 3-5 ngày, hết xuất huyết, chuyển sang uống Esomeprazole 40mg 1viên/ngày.
♦ Thuốc giảm tiết khác
• Sandostatin 100gg 1 ống TDD mỗi 4 giờ.
• Somatostatin 3mg 1 ống pha 35ml NaCl 9%0 Tiêm TM 3ml liều đầu, số
còn lại truyền qua perfusor tốc độ 3ml/giờ (cho người cân nặng 60kg), phải truyền liên tục không ngắt quãng.
❖ Một số vấn đề trong điều trị XHTH:
Các yếu tố tiên lượng nặng:
– XHTH tiến triển nặng: NaCl 9%0 500ml truyền trong 30 phút trong khi làm phản ứng chéo để truyền máu (chú ý nguy cơ quá tải, đặt CVP theo dõi). Nếu HA không cải thiện, tăng lượng dịch, nhanh chóng truyền máu.
– Các yếu tố tiên lượng nặng:
• Có máu đỏ tươi theo tube Levin, mạch nhanh, Hb<8g/dL.
• Bệnh phối hợp: Bệnh mạch vành, bệnh phổi,.. làm BN dễ tụt HA hơn, cần giữ Hb cao hơn những trường hợp không có bệnh phối hợp.
– Cần làm các XN về chức năng gan, đông máu, ECG, men tim (BN già, tiền căn bệnh mạch vành, đau ngực, khó thở)
– XH khó kiểm soát (BN có bệnh lý đông máu, giảm tiểu cầu, bệnh gan,.) cần
truyền huyết tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) theo tỉ lệ 4/1 (4 đơn vị hồng cầu lắng truyền 1 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh), Nếu tiểu cầu thấp, truyền tiểu cầu.
– BN đang được điều trị Aspirin, Clopidogrel bị XHTH nặng phải truyền tiểu cầu.
Nếu đã đặt stent mạch vành dưới 1 năm hay BN có hội chứng mạch vành cấp, cần hội chẩn bác sĩ tim mạch ngay.
– BN rối loạn tâm thần, hội chứng gan não, nguy cơ viêm phổi hít nên đặt NKQ.
– BN suy thận, suy tim,..nguy cơ quá tải khi truyền dịch, nên đặt CVP theo dõi sát.
– Vấn đề truyền máu: Ở người già mắc nhiều bệnh phối hợp, bệnh mạch vành cần truyền hồng cầu lắng, giữ Hb: ít nhất là 10g/dL. BN bị xuất huyết hoạt động, HA tụt, mặc dù Hb bình thường vẫn phải truyền máu (đánh giá dựa vào lâm sàng).
Điều trị ngoại khoa:
a. Qua nội soi thực quản-DD-TT có thể chích, kẹp, đốt cầm máu ổ loét đang chảy máu.
b. Mổ mở: – Khâu cầm máu ổ loét.
– Khâu cầm máu + nối vị tràng hay mở rộng môn vị.
– Cắt dạ dày.
Tài liêu tham khảo:
1. Nguyễn Thúy Oanh (2003). Chảy máu tiêu hóa trên, Bệnh học Ngoại khoa tiêu hóa, Bộ môn Ngoại- Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học, tr.69-76.
2. Bass B, Turner DJ (2004). Acute Gastrointestinal Hemorrhage. Sabiston textbook of Surgery, p.1241-1264.
3. Jutabha R, Jensen DM (2013). Treatment of bleeding peptic ulcer. Uptodate 2013.