THEO DÕI ÁP LỰC TRONG SỌ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI
I. Chuẩn bi dụng cụ:
– Bộ catether đo áp lực trong sọ Codman hay Camino (Intergra).
– Bộ cảm ứng đo áp lực động mạch.
– Catheter chọc động mạch.
– Bộ Certofix đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
– Dao mổ.
– Betadine.
– Miếng dán Tegaderm.
– Chỉ nilon.
– Bộ đồ vải vô trùng và bông, băng, gòn, gạc.
II. Chỉ định:
• Chấn thương sọ não nặng:
– Glasgow ≤ 8 điểm và CTScaner có hình ảnh bất thường.
– CTScanner bình thường nhưng phải có thêm 2 tiêu chuẩn: > 40 tuổi, liệt vận động một hay 2 bên, huyết áp động mạch tâm thu < 90 mmHg.
– Chỉ định còn đang bàn cãi: Những người bị CTSN nặng < 40 tuổi và có Glasgow ≤ 8 điểm nhưng trên CTScaner thì bình thường.
– Bệnh nhân bị đa chấn thương có kèm theo chấn thương sọ não phải thông khí nhân tạo và dùng an thần.
– Trẻ em bị CTSN có Glasgow > 8 điểm với một CTScaner tiên lượng trước tình trạng tăng áp lực trong sọ: sự biến mất của não thất 3, thu hẹp các rãnh vỏ não.
• Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình: do xuất hiện tình trạng phù não thứ phát và giảm lưu lượng tưới máu não.
• Các chỉ định khác:
– Những bệnh nhân bị viêm gan tối cấp sẽ dẫn đến phù não và tăng áp lực nội sọ, nếu tình trạng đông máu cho phép việc theo dõi áp lực nội sọ giúp đều trị và lựa chọn ghép gan, tiên lượng bệnh nhân.
– Dãn não thất xuất hiện trễ và mãn sau một hậu quả của xuất huyết dưới nhện, theo dõi áp lực nội sọ và chụp CTScaner giúp cho việc quyết định đặt shunt hay rút ống dẫn lưu ngoài.
III. Chống chỉ định:
– Không có được huấn luyện.
– Rối loạn đông máu nặng mà chưa được điều chỉnh.
– Vết thương sọ não hở, chảy dịch não tủy.
IV. Các biến chửng;
– Nhiễm trùng:
• Nếu vị trí đặt trong nhu mô não thì tỉ lệ nhiễm trùng khoảng 2,1%, còn đặt trong não thất sẽ cao hơn dao động từ 0 – 22% trung bình 10%.
• Tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến môi trường, kĩ thuật vô trùng lúc đặt, chăm sóc. Tỉ lệ nhiễm trùng sẽ giảm nếu những người thực hành tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn.
– Chảy máu:
• Chảy máu rỉ rả chỗ khoan sọ.
• Máu tụ trong não chiếm < 4%, thường xảy ra trên bệnh nhân rối loạn đông máu.
Cần phải điều chỉnh rối loạn đông máu trước khi đặt.
– Ngoài ra còn có các tai biến như đặt sai vị trí, tắc nghẽn, tuột capteur hay gãy góc.
V. Chỉ định rút ICP:
Theo dõi catheter được 10 – 12 ngày thì rút
VI. Kĩ thuật làm:
Người thực hiện bác sĩ phẫu thuật viên hoặc bác sĩ hồi sức, làm tại giường bệnh nhân.
• Bước 1: Đặt huyết áp động mạch xâm lấn, catheter tĩnh mạch cảnhtrong
• Bước 2: Chuẩn bị bệnh nhân _ Gội sạch đầu cạo tóc vị trí đặt
_ Cho bệnh nhân ngủ, thở theo máy:
+ An thần:Midazolam với liều trung bình 0,05 mg/kg/h
+ Giảm đau: Sufentanil với liều trung bình 0,02microgam/kg./h
+ Dãn cơ: Norcuron với liều trung bình 0,1 mg/kg/laàn.
_ Xác định vị trí cần đặt: thường đối bên tổn thương. Khoảng cách từ gốc mũi lên đỉnh đầu 11 cm, cách đường giữa 3 cm (khoảng 3 khoát ngón tay)
_ Người phụ bên ngoài: gắn capteur, nối các hệ thống lại, chuẩn bị monitor theo dõi. _ Người đặt: mặc áo, mang găng vô trùng, sát trùng nơi đặt, trải champ.
• Bước 3: Tiến hành
_ Khoan sọ qua xương thì dừng lại.
_ Vặn chặt đầu vis trên nền xương.
_ Dùng cây thăm dò chọc thủng màng cứng.
_ Sau khi zero đầu sợi dây quang học thì đưa vào trong nhu mô não, vặn vừa chặt để không bị di lệch, sau đó dùng gạc tẩm Betadine quấn chặt lại.
_ Gắn đầu còn lại vào dây dẫn, sẽ hiển thị trên màn hình theo dõi.
VII. Cách theo dõi và điều tri tăng áp lực trong sọ: (dựa theo khuyến cáo của hiệp hội chấn thương sọ não của Châu Âu)
_ Theo dõi các thông số: ICP, CPP, MAP, mạch, SpO2.
_ Điều chỉnh các thông sô của máy thở dựa theo khí máu động mạch, SpO2 để đảm bảo paCO2 34 – 37 mmHg, paO2 > 80 mmHg.
_ Điều chỉnh điện giải, dịch ra vào dựa theo ion đồ, CVP: chú ý natri máu 135 – 145 mmol/l, CVP khoảng 4 – 5 cmH2O, đảm bảo Hb > 9g/dl.
_ Bảo đảm bệnh nhân thở theo máy thở, cần dùng thêm Midazolam, Fentanyl (Sufentanil), dãn cơ Norcuron(với liều như ở trên). Nếu chưa đủ có thể phối hợp thêm Penthotal.
Theo dõi đảm bảo ICP < 20 mmHg và CPP ≥ 70 mmHg.
ICP | Xử trí |
20 – 25 mmHg | – Kiểm tra đồng tử, hệ thống máy thở, chống máy thở. – Khí máu: PaCO2 34 – 37 mmHg, PaO2 > 80 mmHg. – Bảo vệ não: Midazolam, Morphiniques, ± dãn cơ. – Đầu cao 15 – 20o, nhiệt độã < 37oC. |
> 25 mmHg | – Kiểm tra đồng tử, hệ thống máy thở, chống máy. – Ion đồ: Natri 135 – 145 mmol/l. – Mannitol 20% 0,5 – 1g/kg (125 – 150ml/laàn x 4 – 6 lần/ngày) – Đảm bảo CPP ≥ 60 mmHg, CVP ≥ 5 cmH2O: bù dịch, máu (Hb > 9 g/dl), vận mạch (Noradrenaline). – Có thể dùngg Furosemide 20 mg, NaCl 7,5% 3ml/kg (150ml). – Corticoides (Solumedrol 40mg x 3 lần/ngày) từ ngày 2. |
> 25 mmHg, kéo dài 1 -12 giờ | – Các bước trên không hiệu quả. – Penthotal nồng độ 2,5%. – CTScaner kiểm tra, có thể mở sọ giải áp |
> 35 – 40 mmHg | – Hậu quả choán chỗ hay não cứng – Tiên lượng dè dặt, nguy cơ tử vong cao. |
VIII. Tài liệu tham khảo:
1. Maitrot, Kehrli (2005 – 2006), “ Hypertension intracranienne”, Neurologie -Neuroradiologie et neurochirurgie, Strasbourg, France.
2. Mare Leone, Aude Charvet et col (2008), “Prise en charge des traumatisés crannies: expérience des BDR”
3. Martin Smith (2008), “ Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury”, Neurosurgical Anesthesiology, 106, pp 240 – 248.
4. L.A. Steiner, P.J.D. Andrew (2006), “Monitoring the injured brain: ICP and CBF”, BJA advance Access publishedMay 12, pp 1 – 13.
5. Ter Minassian (2007), “Métabolisme et circulation cérébrale: modiílcation liées à l’agression cérébrale”, La réanimation neurochirurgicale, Springer, pp.15 – 35.
6. The Brain Trauma Foundation (2007), “ Indications íor Intracranial pressure monitoring”, Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, Volume 24, pp.37 – 45.