QUY TRÌNH KẾT HỢP LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
Kỹ thuật kết hợp LMLT và hấp phụ huyết tương (CPFA: Coupled Plasma Filtration Adsorption) là một kỹ thuật phân tách huyết tương từ máu của BN bằng cách sử dụng một quả lọc tách huyết tương (plasma fìher). Huyết tương sau khi được phân tách sẽ đi qua một quả lọc tổng hợp chứa resin (synthetic resin cartridge) và sau đó huyết tương mới làm sạch được trả về dòng máu trước khi đi đến một quả lọc thứ hai. Quả lọc máu (hemodialyzer) thứ hai được sử dụng để cân bằng nước – điện giải – kiềm toan, rút bỏ nước thừa và các chất độc có TLPT nhỏ, sau đó sẽ trả máu về cho BN.
Ưu điểm của phương pháp này là màng lọc với các lỗ lọc có kích thước lớn cho phép lấy bỏ các chất có TLPT lên đến 70.000 Daltons, sử dụng lại chính huyết tương của BN nên hạn chế được các bệnh truyền nhiễm, điều chỉnh các rối loạn nước – điện giải -toan kiềm….
Hình 1. Hệ thống Coupled Plasma Filtration Adsorption
II. CHỈ ĐỊNH:
– Suy đa tạng
– Viêm tụy cấp nặng
– Nhiễm khuẩn nặng – Sốc nhiễm khuẩn
– ARDS nặng
– Suy gan cấp nặng
III. CHUẨN BỊ:
3.1 Chuẩn bị nhân lực: 01 bác sĩ và 02 điều dưỡng cho một kíp kỹ thuật làm việc trong 08 giờ, đã được đào tạo về kỹ thuật LMLT.
3.2 Chuẩn bị dụng cụ:
Số TT | Vật tư tiêu hao | Đơn vị | Số lượng |
1 | Bộ kít CPFA (03 quả lọc và hệ thống dây) | Bộ | 1 |
2 | Túi đựng dịch thải | Túi | 1 |
3 | Dịch thay thế Bicarbonate hoặc dịch Citrate (túi 5L) | Túi | 15 |
4 | Kalichlorua (ống 10% 10ml) | Ông | 30 |
5 | Heparin 5000UI/ml (lọ 5ml) | Lọ | 2 |
6 | Natrichlorua 0.9% 500 ml | Chai | 5 |
8 | Găng vô trùng | Đôi | 5 |
9 | Găng khám | Đôi | 5 |
10 | Kim lấy thuốc số 18 | Cái | 5 |
11 | Bơm tiêm 1ml | Cái | 3 |
12 | Bơm tiêm 5ml | Cái | 5 |
13 | Bơm tiêm 10ml | Cái | 5 |
14 | Bơm tiêm 20ml | Cái | 5 |
15 | Bơm tiêm 50ml | Cái | 5 |
16 | Dây truyền | Cái | 2 |
17 | Gạc vô trùng loại nhỏ | Miếng | 10 |
18 | Băng dính | Miếng | 2 |
19 | Iodine 10% | Lọ | 1 |
20 | Mũ phẫu thuật | Cái | 1 |
21 | Khấu trang phẫu thuật | Cái | 1 |
22 | Kẹp có mấu, không mấu | Cai | 2 |
23 | Kelly nhỏ | Cái | 1 |
24 | Kiềm mang kim | Cái | 1 |
25 | Kéo thẳng nhọn | Cái | 1 |
26 | Hộp gòn | Cái | 1 |
27 | Chén vô trùng | Cái | 1 |
28 | Khay quả đậu | Cái | 1 |
29 | Áo mổ vô trùng | Cái | 1 |
30 | Săng có lỗ vô trùng | Cái | 1 |
31 | Dung dịch Anois rửa tay nhanh | ml | 50 |
32 | Xà phòng rửa tay | ml | 20 |
33 | Khử trùng máy lọc máu liên tục (20 ca/lần) | Lần | 0.05 |
34 | Chi phí bão dưỡng máy lọc máu liên tục (20 ca/lần) | Lần | 0.05 |
35 | Chi phí khấu hao (1000 ca/năm) | Ca | 0.001 |
36 | Catheter lọc máu 2 nòng hoặc 3 nòng | Cái | 1 |
Lắp hệ thống dây, quả vào máy lọc máu theo phương thức CPFA, mồi dịch và test máy theo quy trình.
3.3 Chuẩn bị bệnh nhân:
– Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
– Bệnh nhân nằm đầu cao 300 nếu không có chống chỉ định.
– Đặt catheter 2 nòng hoặc 3 nòng TM bẹn hoặc TM cảnh trong (xem quy trình đặt catheter TM trung tâm)
– Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu
3.4 Hồ sơ bệnh án: cho ký cam kết đồng ý kỹ thuật theo qui định.
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại các chỉ định, chống chỉ định
2. Kiểm tra người bệnh:
3. Thực hiện kỹ thuật:
a. Kết nối và vận hành máy:
– Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy LMLT với tĩnh mạch của BN thông qua catheter 2 hoặc 3 nòng đã chuẩn bị trước.
– Vận hành các bơm trên máy LMLT:
+ Bơm máu: tùy theo tình trạng huyết động của BN, loại catheter và tốc độ dịch thay thế mà tốc độ bơm máu có thể thay đổi từ 100 ml/ph – 200 ml/ph.
+ Bơm dịch tách huyết tương cài đặt 10 – 15% tốc độ bơm máu (15 – 30 ml/ph)
+ Bơm dịch thẩm tách: điều chỉnh tốc độ dịch thẩm tách thay đổi từ 1000 -2500ml/giờ.
– Sử dụng thuốc chống đông trong suốt quá trình CPFA bằng heparin.
– Thời gian lọc máu cho một quả lọc thay đổi tùy theo đời sống của quả lọc, trung bình từ 8 – 12 giờ.
– Tiêu chuẩn ngừng lọc máu: khi các chỉ định để lọc máu không còn nữa
b. Kết thúc lọc máu:
– Ngừng chống đông nếu có 30 phút trước khi kết thúc.
– Ngừng các bơm dịch thay thế và dịch thẩm tách.
– Dồn trả máu lại cho BN bằng cách kết nối với 500ml NaCl 0.9%.
V. THEO DÕI:
5.1 Tình trạng BN:
5.1.1 Lâm sàng: các dấu hiệu sinh tồn, vị trí catheter – chân catheter, tình trạng của chi được đặt catheter, các dấu hiệu xuất huyết, cân bằng dịch xuất nhập.
5.1.2 Cận lâm sàng: cần làm các xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu 4-6 giờ 1 lần:
– Đường huyết mao mạch
– Đông máu toàn bộ
– Điện giải đồ
– Khí máu động mạch
– Công thức máu 12 giờ 1 lần
– Bilirubin trực tiếp và toàn phần (trong chỉ định suy gan cấp nặng) 12 giờ 1 lần.
5.2 Các thông số của máy lọc máu:
Theo dõi các thông số của máy lọc máu như: áp lực hút máu, áp lực trả máu về, áp lực
xuyên màng (TMP), độ chênh áp giữa đầu vào và đầu ra quả lọc mỗi giờ một lần.
Theo dõi các báo động trên máy lọc máu: báo động rò rỉ máu trong túi dịch thảy, báo
động hiện diện khí trên đường máu về BN, báo động hết heparin cần phải thay, báo động
hết dịch lọc cần phải thay mới, báo động túi dịch thảy đầy cần phải đổ đi….
VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN:
– Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chông đông hoặc phối hợp. Xử trí: truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều thuốc chống đông cần phải điều chỉnh lại liều chống đông thậm chí dung thêm protamine sulfat.
– Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông.
– Rối loạn điện giải, hạ đường huyết: cần tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải, hạ đường huyết để điều chỉnh kịp thời.
– Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng với màng lọc.
– Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu khi ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng cách làm ấm dịch thay thế và máu trước khi trả máu về cơ thể.
– Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị
đặt trong mạch máu…..Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi
làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, rút bỏ ngay các dụng cụ đặt trong lòng mạch và cấy tìm vi khuẩn khi nghi ngờ có biểu hiện nhiễm khuẩn.
– Các biến chứng khác: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, đông máu bẫy khí, khắc phục bằng cách thay quả lọc mới.
Tài liệu tham khảo
1. Bộ y tế (2013). Quy trình lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch CVVH. Quy trình kỹ thuật hồi sức cấp cứu và chống độc; 74 – 77.
2. Bộ y tế (2013). Quy trình lọc máu thẩm tách siêu lọc liên tục CVVHDF. Quy trình kỹ thuật hồi sức cấp cứu và chống độc; 78 – 81.
3. Bellomo R, Ronco C (1999). Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care Med; 25: 781 – 789
4. Kellum JA, Bellomo R, Ronco C (2010). Continuous renal replacement therapy. Oxford University Press, Inc.