QUI TRÌNH KỸ THUẬT THAY HUYẾT TƯƠNG
1. Đại cương:
Liệu pháp thay thế huyết tương (Therapeutic Plasma Exchange – TPE) là lấy ra một lượng lớn huyết tương (HT) (thường thay 1 – 1.5 lần thể tích HT của BN, khoảng từ 2 đến 5 lít) và sau đó thay vào một lượng dịch thích hợp cùng thể tích. Các tế bào (TB) máu được tách ra khỏi HT sẽ được đưa trở lại cùng với dịch thay thế khi vào cơ thể để duy trì được thể tích nội mạch. Dịch thay thế cho HT lấy bỏ gồm: albumin 4% – 5%; huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL), cryosupernatant (HT được lấy bỏ kết tủa lạnh-cryoprecipitate, không có các phân tử lớn và yếu tố Vol-Willebrand).
TPE có tác dụng: lấy bỏ các yếu tố bất thường trong HT, các yếu tố sinh lý được sản xuất ra quá mức; lấy bỏ các kháng thể (KT) chuyên biệt trong một số bệnh (hội chứng Goodpasture’s, bệnh nhược cơ, hội chứng Guillain-Barré), lấy bỏ các immunoglobulin trong hội chứng nhầy nhớt (hyperviscosity syndrome), phức hợp miễn dịch trong bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (SLE); lấy bỏ các chất độc hay thuốc gắn kết với protein, ngộ độc nấm amanita, bilirubin…; thay thế các yếu tố HT bị thiếu hụt: như men protease chia cắt yếu tố Von Willebrand trong bệnh tán huyết do huyết khối TC (Thrombotic thrombocytopenic purpura – TTP); ngoài ra còn có thể lấy được các yếu tố không đặc hiệu tác động đến hệ thống miễn dịch như lấy bỏ các chất trung gian gây viêm, cải thiện chức năng của hệ lưới nội mô, các yếu tố điều hòa miễn dịch.
2. Chỉ định:
2.1 Các bệnh lý có sự lưu hành kháng thể trong máu:
– Bệnh lý viêm đa rễ thần kinh mất myelin cấp và mãn.
– Bệnh lý đa dây thần kinh myelin có IgG và IgA.
– Hội chứng Guillain – Barré
– Bệnh viêm mất myelin cấp tính hệ thần kinh trung ương.
– Nhược cơ.
– Hội chứng (HC) nhược cơ Lambert- Eaton.
– Hội chứng Goodpasture.
– Bệnh tiểu cầu huyết khối (TTP).
– Ban xuất huyết sau truyền máu.
– Tán huyết sơ sinh.
– Bệnh ngưng kết lạnh.
– Những chất ức chế yếu tố đông máu.
– Viêm cầu thận tiến triển nhanh.
– Lupus ban đỏ hệ thống.
– Hội chứng Raynaud.
– Xơ cứng đa ổ tiến triển.
– Thiếu máu do tán huyết tự miễn.
– Viêm mạch.
2.2 Các chỉ định khác:
– Suy gan cấp.
– Tăng bilirubin máu nặng, có nguy cơ đe dọa tính mạng.
– Tình trạng rối loạn đông máu nặng do giảm các yếu tố đông máu.
– Cơn bão giáp.
– Ngộ độc hoặc quá liều thuốc.
– Bệnh ứ đọng axit phytanic.
– Tăng cholesterol, lipoprotein máu.
– Hội chứng tăng độ nhớt máu.
– Suy thận cấp do bệnh đa u tủy xương.
– Hội chứng tan máu do urê huyết.
2.3 Chống chỉ định:
Không có chống chỉ định, thận trọng trong một số trường hợp sau:
– BN dị ứng với dịch thay thế: hay gặp trong trường hợp dùng HTTĐL.
– BN đang tụt HA thì phải nâng HA về giá trị bình thường trước khi thay huyết tương.
– BN đang có rối loạn đông máu (RLĐM) cần chú ý khi đặt catheter tĩnh mạch (TM) để lọc máu.
3. Chuẩn bị:
3.1 Chuẩn bị nhân lực: 01 bác sĩ và 02 điều dưỡng cho một kíp kỹ thuật làm việc trong 08 giờ, đã được đào tạo về kỹ thuật TPE.
3.2 Chuẩn bị dụng cụ:
Số TT | Vật tư tiêu hao | Đơn vị | Số lượng |
1. | Natriclorua 0.9% | chai | 20 |
2. | Heparin 5000UI | lọ | 3 |
3. | Lidocain 2% | ống | 2 |
4. | Cồn Iod 1%o | chai | 0.4 |
5. | Povidone iodine chai 90ml 10% | chai | 2 |
6. | Huyết tương: 15 – 20 đơn vị | Túi | 15 – 20 |
hoặc albumin 20% hoặc Albutein 25% | Chai | 10 – 15 | |
7. | Calcium Gluconate | ống | 8 |
8. | Bộ lọc thay huyết tương | bộ | 1 |
9. | Bộ Catheter lọc máu 2 đầu hoặc 3 đầu | bộ | 1 |
10. | Chỉ không tiêu tổng hợp 2,5 (3/0) kim tam giác 26mm | tép | 1 |
11. | Urgoderm 10cm*10m (Băng keo cuộn co giãn ) | cuộn | 0.7 |
12. | Dây làm ấm | cái | 1 |
13. | Túi chứa huyết tương | cái | 1 |
14. | Bộ chứa dịch thể (máy Lynda) | cái | 1 |
15. | Dây nối bơm tiêm điện | cái | 1 |
16. | Dây ba chạc | cái | 1 |
17. | Bơm tiêm 50cc | cái | 1 |
18. | Găng tay y tế tiệt trùng | đôi | 10 |
19. | Bơm tiêm nhựa 1cc +Kim | cái | 2 |
20. | Bơm tiêm 3cc | cái | 2 |
21. | Bơm tiêm 5cc | cái | 2 |
22. | Bơm tiêm nhựa 20cc +Kim | cái | 4 |
23. | Dây truyền dịch | cái | 1 |
24. | Kim nhựa số 18 | cái | 2 |
25. | Nón giấy | cái | 3 |
26. | Biopath | cái | 1 |
27. | Gạc miếng 10*10 (8 lớp) | gói | 3 |
28. | Túi ép dẹp 250 x 200 cm | cái | 1 |
29. | Túi ép dẹp100 x 200 cm | cái | 1 |
30. | Mũ phẫu thuật (nón giấy) | Cái | 3 |
31. | Khẩu trang phẫu thuật | Cái | 3 |
32. | Kẹp có mấu, không mấu | Cai | 2 |
33. | Kelly nhỏ | Cái | 1 |
34. | Kìm mang kim | Cái | 1 |
35. | Kéo thẳng nhọn | Cái | 1 |
36. | Gòn viên 20g/gói | kg | 0.1 |
37. | Chén vô trùng | Cái | 1 |
38. | Khay quả đậu | Cái | 1 |
39. | Áo mổ vô trùng | Cái | 1 |
40. | Săng có lỗ vô trùng | Cái | 1 |
41. | Dung dịch rửa tay nhanh | mL | 50 |
42. | Xà phòng rửa tay | mL | 20 |
43. | Khử trùng máy lọc máu liên tục (1 ca/lần) | Lần | 1 |
44. | Chi phí bão dưỡng máy lọc máu liên tục (20 ca/lần) | Lần | 0.05 |
45. | Chi phí khấu hao (1000 ca/năm) | Ca | 0.001 |
3.3 Chuẩn bị bệnh nhân:
– Giải thích cho BN và gia đình biết lợi ích, biến chứng có thể xảy ra của TPE.
– Bệnh nhân nằm đầu cao 300 nếu không có chống chỉ định (tụt HA…).
– Lắp monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.
– Chuẩn bị các thiết bị và thuốc cấp cứu: bóng ambu, máy thở, ống nội khí quản, adrenalin 1mg, hydrocortison 100mg, methylprednisolone 40mg…
– Có thể tiêm methylprednisolone 80mg tiêm TM trước khi tiến hành thay huyết tương 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng.
– Đặt catheter 2 nòng hoặc 3 nòng TM bẹn hoặc TM cảnh trong.
– Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu.
3.4 Hồ sơ bệnh án:
– Cho gia đình hoặc BN ký cam kết làm thủ thuật theo qui định.
– Ghi y lệnh thay huyết tương:
+ Máy thay huyết tương, bộ kít TPE.
+ Số lượng HT thay thế: thường thay 1 – 1.5 thể tích HT của BN.
VHT = 0.07 x cân nặng x (1 – Hct)
Thông thường VHT khoảng 35 – 40 mL/kg
+ Loại dịch thay thế:
• HTTĐL: chỉ nên dùng cho các trường hợp: giảm tiểu cầu huyết khối (TTP); RLĐM như suy gan cấp; đang có xuất huyết nội tạng như hội chứng Goodpastur với chảy máu phổi, xuất huyết sau truyền máu với giảm tiểu cầu.
• Dung dịch (dd) albumin 4-5%: nên dùng cho các trường hợp khác các trường hợp trên. Chú ý, nếu chỉ có albumin 20% hoặc 25% thì phải pha loãng với NaCl 0.9% thành dd 4 – 5%. Ví dụ: chọn dd albumin 25% 500mL ta sẽ pha với dung dịch NaCL 0.9% 2000mL sẽ được 2500mL dd albumin 5%.
+ Loại catheter lọc máu, vị trí đặt.
+ Tốc độ dòng máu, tốc độ dịch thay thế, thời gian tiến hành, thời gian kết thúc.
+ Phương pháp chống đông: heparin chuẩn hay heperin trọng lượng phân tử thấp hoặc không chống đông.
+ Số lần làm TPE, tần xuất làm TPE.
+ Y lệnh theo dõi: lâm sàng, xét nghiệm….
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
4.1 Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại các chỉ định, chống chỉ định, các xét nghiệm cần thiết, giấy cam kết đồng ý thủ thuật…
4.2 Kiểm tra người bệnh.
4.3 Tiến hành thủ thuật:
Bước 1: đặt catheter TM: thường chọn TM đùi phải.
Bước 2: priming máy
Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị thay huyết tương, lắp quả thay huyết tương và dây dẫn máu theo hướng dẫn trên máy, đuổi khí trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natrichlorua 0,9% có pha heparin 5000UI/1000mL.
Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của bộ thay huyết tương trên máy (các khóa, đầu tiếp nối của máy).
Bước 3: nối đường lấy máu ra của catheter (đầu dây màu đỏ) với đầu dây đỏ của máy, mở bơm máu tốc độ khoảng 60-70mL/phút, bơm liều đầu heparin 20UI/kg rồi duy trì heparin 10UI/kg/giờ, khi máu đến 2/3 hệ thống lọc thì ngừng bơm máu và nối đầu xanh của hệ thống với đường đổ máu về của catheter (đầu màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 100 – 200mL/phút.
Bước 4: cài đặt thông số cho máy hoạt động
– Tốc độ dòng máu: 100 – 200mL/phút.
– Tốc độ thay huyết tương: 500mL – 1000 mL/giờ.
– Chống đông: heparin bolus 20UI/kg, duy trì 10UI/kg/giờ. Theo dõi INR và aPTT ratio và điều chỉnh tốc độ heparin để duy trì aPTT ratio gấp 1.5 – 2 lần bình thường.
– Làm ấm dịch thay thế ở 370C.
Bước 5: sau khi thay huyết tương xong, đuổi hết máu về bằng dung dịch NaCl 0.9%, sau đó tháo hệ thống dây của máy khỏi catheter, bơm NaCL 0.9% vào 2 đầu cho sạch máu, sau đó bơm heparin vào mỗi đầu với số lượng dung dịch (mL) theo qui định của nhà sản xuất catheter. Sát khuẩn kỹ catheter bằng betadin rồi băng kín vô khuẩn.
V. THEO DÕI:
5.1 Tinh trạng BN:
5.1.1 Lâm sàng: các dấu hiệu sinh tồn, vị trí catheter – chân catheter, tình trạng của chi được đặt catheter, các dấu hiệu xuất huyết, thông số máy thở (nếu có), các phản ứng dị ứng (mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ), cân bằng dịch…
5.1.2 Cận lâm sàng:
– Đường huyết mao mạch mỗi 2 giờ.
– Xét nghiệm (XN) đông máu, ion đồ, khí máu động mạch mỗi 4 giờ.
– Công thức máu 12 giờ 1 lần
5.2 Các thông số của máy:
– Theo dõi các thông số của máy như: áp lực hút máu, áp lực trả máu về, áp lực xuyên màng (TMP), độ chênh áp giữa đầu vào và đầu ra quả lọc mỗi giờ một lần.
– Theo dõi các báo động trên máy: báo động rò rỉ máu trong túi dịch thải, báo động hiện diện khí trên đường máu về BN, báo động hết heparin cần phải thay, báo động hết dịch lọc cần phải thay mới, báo động túi dịch thải đầy cần phải đổ đi….
VI. Các biến chứng và xử trí:
– Ngộ độc citrate: đau nhói quanh miệng, rung tê buốt đầu chi, nôn, co thắt cơ, co giật cơ, co cứng cơ. Xử trí: giảm tốc độ dòng dịch thay thế hoặc ngưng; truyền canxi gluconate hoặc CaCl2 pha với 250ml NaCL 0.9%, theo dõi Ca++ mỗi 15- 30 phút, có thể lọc máu liên tục sau thay huyết tương để thải citrate.
– Phản xạ cường phó giao cảm: tụt huyết áp, mạch chậm, vã mồ hôi, nôn. Xử trí tạm ngưng TPE, nâng cao chân, truyền 500 – 1000mL NaCL 0.9%.
– Tụt huyết áp: truyền 500 – 1000 mL NaCL 0.9%.
– Phản ứng dị ứng: xử trí corticoid, chống dị ứng, nếu sốc phản vệ thì dùng adrenalin.
– Mất yếu tố đông máu: theo dõi INR, aPTT, xử trí cứ 3 lần dùng albumin làm dịch thay thế thì nên dùng 1 lần dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh.
– BN có dùng thuốc ức chế men chuyển khi làm TPE sẽ gây đỏ da, hạ huyết áp, khó thở, tiêu chảy. Nên ngưng thuốc ƯCMC > 24 giờ trước khi làm TPE.
– Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp. Xử trí: truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều thuốc chống đông cần phải điều chỉnh lại liều chống đông thậm chí dùng thêm protamine sulfat.
– Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông.
– Rối loạn điện giải, hạ đường huyết: cần tuân thủ đúng quy trình theo dõi XN định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải, hạ đường huyết để điều chỉnh kịp thời.
– Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng với màng lọc. Tán huyết hiếm gặp phải ngừng TPE.
– Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu khi ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng cách làm ấm dịch thay thế và máu trước khi trả máu về cơ thể.
– Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị
đặt trong mạch máu…..Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi
làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, rút bỏ ngay các dụng cụ đặt trong lòng mạch và cấy tìm vi khuẩn khi nghi ngờ có biểu hiện nhiễm khuẩn.
– Các biến chứng khác: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, đông máu bẫy khí, khắc phục bằng cách thay quả lọc mới.
VII. Áp dụng TPE cho một số bệnh:
7.1 Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP – Thrombotic thrombocytopenic purpura):
– Gồm có 5 đặc điểm quan trọng cần nhớ: giảm số lượng tiểu cầu, không có bất thường về các xét nghiệm đông máu ; thiếu máu tán huyết mao mạch ; có những triệu chứng về thần kinh ; sốt ; suy thận nhẹ/bất thường về nước tiểu.
– Có thể kết hợp với: dùng thuốc (ticlodipine, ức chế calci…), nhiễm trùng (HIV, E. coli 0157:H7 .), bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (SLE), phụ nữ đang có thai…
❖ Điều trị TTP
– Truyền huyết tương tươi đông lạnh ngay nếu chưa làm được TPE.
– Thay huyết tương bằng huyết tương tươi đông lạnh càng sớm càng tốt, làm hàng ngày cho đến khi tiểu cầu >150000/mm3, LDH bình thường, hết các tiểu cầu huyết khối (ít nhất trong 7 đến 9 ngày đầu nhập viện). Mỗi lần thay thế 1 -1.5 lần thể tích huyết tương BN và dùng dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh. Những ca kháng trị có thể tăng thể tích huyết tương thay thế hoặc tăng số lần thay huyết tương lên 2 lần/ngày.
Phác đồ điều trị TTP
7.1 Hội chứng Guillain-Barre :
7. 1. 1 Phân loại: Gồm 4 phân nhóm:
– Acute inílammatory demyelinating polyradiculoneuropathy(AIDP): chiếm tỉ lệ 75% trong hội chứng Guillain – Barre, cơ chế bệnh sinh ít được biết rõ, khả năng cơ chế tế bào là chính, kháng thể có thể liên quan vào cơ chế hủy myelin, không giống như các rối loạn qua trung gian miễn dịch khác, steroids không hiệu quả.
– Acute motor axonal neuropathy (AMAN).
– Acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN).
– Hội chứng Miller Fisher.
7.1.2 Đặc điểm:
– Tỷ lệ mắc 2/100.000, 10-23% cần thở máy, trên 5% tử vong. Yếu cơ tiến triển nhiều hơn một chi, cấp tính trong vòng trước bốn tuần và thường theo sau một bệnh lý viêm hoặc nhiễm trùng. Ảnh hưởng đến hệ vận động nhiều hơn cảm giác, có giảm phản xạ gân xương. Có thể làm mất ổn định hệ thống thần kinh tự động.
– Dịch não tủy: đa số trong giới hạn bình thường. Chỉ có protein tăng (thường lớn hơn 100 mg/dL), tế bào không tăng (thường đơn nhân chiếm tỉ lệ thấp dưới 10 tế bào).
– Điện não đồ: đo điện não có biểu hiện của thoái hoá myelin (với tốc độ dẫn truyền chậm).
7.2 Điều trị hội chứng Guillain Barre:
– Điều trị hỗ trợ: làm giảm tỉ lệ tử vong đối với những ca nặng có thể từ 30% xuống còn 5%. Thông khí cơ học với Vt lớn giúp tránh xẹp phổi.. .Bệnh nhân thường nằm lâu và dễ bị huyết khối tĩnh mạch, dự phòng bằng cách dùng heparin trọng lượng phân tử thấp. Rối loạn nhịp cũng thường gặp và là nguyên nhân thông thường gây tử vong trong một số trường hợp nên cần phải theo dõi sát bằng monitor, đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da hay qua lòng mạch cho những ca rối loạn nhịp chậm. Cần dùng thuốc giảm đau để khi cần thiết phải tập vật lý trị liệu bệnh nhân sẽ cảm thấy dễ chịu thoải mái hơn, nhanh chóng hồi phục hơn.
– Điều trị tích cực: từ xưa người ta thường nghĩ rằng corticoid là dùng để điều trị các bệnh liên quan đến miễn dịch nhưng một số tác giả nghiên cứu cho thấy không có bằng chứng hiệu quả. Thay huyết tương đã được chứng minh có hiệu quả qua 6 NC ngẫu nhiên có kiểm soát. Còn immuglobulin có giá trị tương đương TPE với liều: 0.4 g/kg/ngày x 5 ngày.
7.3 TPE trong điều trị hội chứng Guillain-Barre
Tốt nhất thay huyết tương trong vòng 24 giờ, cũng có lợi ích khi tiến hành TPE trong
vòng 4 tuần đầu.
Số lần làm TPE:
– Thể nhẹ: làm TPE 2 lần.
– Thể trung bình: làm TPE 4 lần.
– Thể nặng có thể làm 5 – 6 lần.
Sau các lần làm đầu tiên có thể làm 2 – 3 lần/tuần đến khi cải thiện triệu chứng.
Cách làm:
– Thể tích huyết tương một lần thay thế: từ 1 – 1.5 thể tích huyết tương (40 -60mL/kg).
– Tốc độ thay thế nhanh, có thể tới 1L/giờ.
– Làm 5-6 lần TPE trong 10 – 14 ngày.
– Dịch thay thế: khuyến cáo là dung dịch albumin 5%. Nhưng thay 3 lần bằng dịch albumin thì nên 1 lần thay bằng HTTĐL hoặc dùng HTTĐL khi có rối loạn đông máu nặng.
7.4 Nhược cơ và TPE
7.4.1 Chỉ định của TPE trong điều trị nhược cơ:
– Phải thay huyết tương trước khi chuẩn bị phẫu thuật cắt tuyến ức vì đây là nguyên nhân gây nhược cơ và cũng để làm giảm thời gian thở máy.
– Có những cơn nhược cơ bùng phát sau phẫu thuật cắt tuyến ức.
– Nhược cơ nặng, cấp tính đặc biệt là trong khi bắt đầu dùng ức chế miễn dịch.
7.4.2 Cách làm TPE:
– Đợt bùng phát nhược cơ hoặc trước phẫu thuật cắt tuyến ức: thay thế 1 – 1.5 thể tích huyết tương (40 – 60mL/kg)/lần x 5 – 6 lần cách ngày.
– Đợt bùng phát nhẹ: thay thế 1 – 1.5 thể tích huyết tương/lần x 2 – 3 lần cách ngày.
– Phải đồng thời dùng ức chế miễn dịch
7.5 Suy gan cấp và TPE
Khi gan bị suy yếu nồng độ các chất độc nội sinh sẽ gia tăng, đồng thời bị giảm thải qua mật sẽ gây tăng tích tụ ở mô gây ra bệnh não do gan, suy thận cấp, tụt huyết áp, tổn thương gan nặng hơn sẽ đi đến tử vong.
Các chất độc nội sinh gồm: các chất hoà tan trong nước: NH3… ; các chất gắn với albumin: bilirubin, acid mật, muối mật (có thể gây hoại tử gan và ống thận); acid béo chuỗi ngắn và trung bình, acid amin thơm; các mediator: TNF – a, IL – 6…; tryptophan, đồng, benzodiazepine nội sinh, các chất giống digoxin, prostacyclin, phenol, indol; NO..
TPE lấy bỏ các chất độc nội sinh nhằm giúp cải thiện bệnh não gan, ổn định huyết động, tăng HA trung bình (khả năng do tăng kháng lực mạch máu), tránh tổn thương thêm và thúc đẩy hồi phục chức năng gan (chức năng giải độc, chức năng đồng hoá, chức năng đông máu), tránh tổn thương thận và thúc đẩy hồi phục chức năng thận.
7.5.1 Chỉ định:
– Viêm gan tiến triển nhanh (Fulminant hepatitis).
– Rối loạn đông máu nặng do suy gan cấp.
– Bệnh não gan > grade II.
– Hội chứng gan thận.
– Mất bù cấp của bệnh gan mạn.
– Suy gan sau phẫu thuật.
– Trước và sau ghép gan.
– Bilirubin > 8mg/dL nếu là suy gan cấp và >15 mg/dL (255 pmol/L) nếu là đợt cấp của suy gan mạn, không cải thiện dù đã điều trị nâng đỡ chuẩn.
7.5.2 Cách làm TPE trong suy gan cấp:
– Thể tích HT một lần thay thế: 1 – 1.5 thể tích HT BN (khuyến cáo chỉ nên thay 1 thể tích HT, ước lượng khoảng 40mL/kg).
– Tiến hành 1 – 2 lần một ngày (khuyến cáo 2 lần để tránh hiện tượng rebound của các chất độc, khi bệnh cải thiện thì làm một lần một ngày).
– Tốc độ thay thế chậm, chỉ nên tối đa 500mL/giờ.
– Có thể kết hợp song song với CVVHDF: lấy bỏ NH3, lấy bỏ cytokin hiệu quả, cải thiện chức năng thận, ổn định nội môi, tránh quá tải dịch, tránh quá tải acetate.
– Dịch thay thế: 1) huyết tương tươi đông lạnh: sửa chữa tốt rối loạn đông máu hay có trong HLF, tuy nhiên trong huyết tương có citrate nên có thể làm nặng thêm rối loạn đông máu, giảm canxi máu, kiềm chuyển hóa (có thể giảm bằng cách lọc máu tiếp sau TPE); 2) dung dịch albumin: khi dùng phải cân nhắc và theo dõi tình trạng rối loạn đông máu.
– Thời gian làm TPE: làm hàng ngày cho đến khi ghép gan hoặc khi gan tự hồi phục, thường theo dõi kết quả bằng cách làm các XN vào ngày hôm sau (ít nhất phải > 12 giờ sau TPE, nếu làm ngay sau TPE chắc chắn kết quả sẽ tốt hơn). Trong 1 số ít trường hợp, TPE có thể thực hiện 2-3 lần mỗi tuần trong 4 tuần trong xơ gan mật tiên phát để làm giảm ngứa cho đến khi đáp ứng lâm sàng được quan sát thấy.
7.6 Ngộ độc cấp và TPE
Trong một số trường hợp ngộ độc cấp cũng có thể thay huyết tương thay vì lọc máu hấp phụ.
– Ngộ độc nấm amanita: thay huyết tương chỉ có tác dụng trong 36 giờ sau khi uống, hiệu quả tương đương với lọc máu hấp phụ, giảm tỉ lệ tử vong từ 30 – 50% xuống còn dưới 20%.
– Ngộ độc các chất khác: ngộ độc cấp nặng, đe dọa tính mạng, hoặc các ngộ độc các chất gắn protein > 80% và thể tích phân phối thấp < 0.2 L/kg. Gồm các chất thường gặp sau: chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyline), 4 vòng (maprotyline), L-thyroxine, verapamil, diltiazem, carbamazepime, theophylline, Digoxin (đặc biệt ở bệnh nhân có suy thận), kim loại nặng (thuỷ ngân…).
7.7 Lupus ban đỏ hệ thống và TPE:
Chỉ định:
– Đợt cấp của lupus đỏ đe dọa tính mạng, kháng với điều trị và biến chứng nặng.
– Suy thận nặng do lupus nặng và kháng với điều trị thường qui.
– Chảy máu phế nang lan tỏa trong bệnh cảnh lupus.
– Tổn thương thần kinh tâm thần do lupus.
Cách làm:
– Lần đầu thay 3 lần/tuần. Sau đó 2 lần/tuần trong 2 đến 3 tuần, tiếp theo thay 1 lần/tuần trong thời gian dài.
– Dịch thay thế là albumin 5%, nếu có rối loạn đông máu thì thay bằng huyết tương tươi đông lạnh.
7.8 Cơn bão giáp (Thyroid storm) và TPE:
– Dùng TPE khi các thuốc chọn lựa ban đầu thất bại hoặc không dùng được do độc tính. Vì một phần T3 và T4 gắn vững chắc với protein huyết tương, vì vậy, TPE có thể lấy bỏ chúng, nhiều báo cáo cho thấy hầu hết các BN có giảm nồng độ hormon. Trong một báo cáo, TPE tăng loại bỏ tổng T4 khoảng 30 lần so với điều trị y tế tiêu chuẩn. Hiệu ứng này phụ thuộc vào mức độ huyết thanh của T4, cho thấy TPE sẽ hiệu quả hơn nếu được thực hiện sớm. Ở những BN nhiễm độc giáp liên quan đến amiodarone, TPE cũng đã được sử dụng để làm giảm nồng độ thuốc trong huyết tương, thuốc này có thời gian bán thải hàng tháng ở BN điều trị mãn tính. TPE trong trường hợp này được chỉ định cho những BN không có bệnh tuyến giáp nhưng phát triển một viêm tuyến giáp do thuốc. Lợi ích điều trị của TPE cũng có thể là kết quả từ việc loại bỏ các chất tiềm năng từ cơn bão giáp như tự kháng thể (bệnh Graves’), catecholamine (phóng thích bởi hệ giao cảm) và các cytokine. Trong trường hợp hiếm, TPE được sử dụng làm bình giáp trước khi phẫu thuật tuyến giáp.
– Thay 1 – 1.5 thể tích huyết tương, dịch thay thế là HTTĐL hoặc albumin. Làm hàng ngày hoặc cách 2 – 3 ngày cho đến khi lâm sàng cải thiện rõ.