QUI TRÌNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN NẶNGTRONG KHOA HỒI SỨC

QUI TRÌNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG

TRONG KHOA HỒI SỨC

I. Đại cương:

Suy thận cấp (STC) là một biến chứng thông thường ở bệnh nhân (BN) nặng trong khoa Hồi sức Tích cực (HSTC) và nó liên quan với một tỷ lệ tử vong lớn hơn 50%. Trên 70% BN này cần phải áp dụng lọc máu hoặc là chạy thận nhân tạo (TNT) hoặc lọc máu liên tục (LMLT). Lọc máu liên tục có nhiều ưu điểm ở BN nặng, nhưng đắt tiền, còn TNT rẻ tiền hơn nhiều nhưng lại có những nhược điểm lớn khi áp dụng cho BN nặng nằm trong khoa HSTC như gây tụt HA, hội chứng mất cân bằng…Vì vậy, khi áp dụng TNT cho BN nặng trong khoa HSTC, đặc biệt là những BN có huyết động không ổn định, suy tim nặng, người ta đã biến đổi các thông số cài đặt và gọi là SLEDD (Slow Low-Efficient Daily Dialysis, thẩm tách máu hàng ngày hiệu quả thấp, hay đơn giản gọi là thận nhân tạo biến đổi).

SLEDD sử dụng máy TNT đạt chuẩn thông thường nhưng kéo dài thời gian điều trị hơn, thông thường từ 6-12h một lần chạy và cài đặt tốc độ máu và tốc độ dịch thẩm tách thấp hơn nhiều so với TNT thông thường. SLEDD kết hợp được ưu điểm của TNT thông thường và LMLT. Một mặt, BN điều trị với SLEDD có khả năng dung nạp tốt đối với lấy nước qua siêu lọc, ít gây xáo trộn thẩm thấu máu, kiểm soát tốt hơn đạm ni-tơ và các chất hòa tan nhằm tránh hội chứng mất cân bằng và tạo nên sự cân bằng giữa mô hình động học thanh thải urê đơn và kép, thời gian điều trị kéo dài nhằm tối ưu hóa hiệu quả chạy thận, dễ dàng trong việc hỗ trợ dinh dưỡng cho BN. Người ta nhận thấy rằng cách rút nước một cách chậm và cẩn thận sẽ không làm hư hại thêm chức năng thận ở hầu hết BN. Mặt khác, SLEDD đơn giản dễ sử dụng, chi phí lại thấp do chỉ cần sử dụng máy chạy thận đạt chuẩn thông thường.

Bảng 1. So sánh kỹ thuật TNT qui ước và SLEDD

	TNT qui ước	SLEDD
Tính thấm màng lọc	Thay đổi	Thay đổi
Kháng đông	Ngắn	Dài
Tốc độ máu (ml/phút)	250-400	100-200
Tốc độ dịch thẩm tách (ml/phút)	500-800	100
Siêu lọc (L/ngày)	0-4	0-4
Dịch thay thế (L/ngày)	0	0
Cơ chế thanh thải chất hòa tan	Khuyếch tán	Khuyếch tán
Độ thanh thải urê (ml/phút)	180-240	75-90
Thời lượng (giờ)	3-4	8-12

Bảng 2. Ưu điểm tiềm ẩn của phương thức SLEDD

1. It ảnh hưởng huyết động, ít thay đổi thẩm thấu máu

2. Kiểm soát tốt đạm-nitơ máu điện giải, cân bằng kiềm-toan và ổn định nội môi

3. Rút nước hiệu quả (bệnh nhân hậu phẫu, phù phổi, ARD S)

4. Làm dễ cho việc sử dụng nuôi ăn tĩnh mạch và thuốc tĩnh mạch bắt buộc bởi tạo nên một “không gian” không hạn chế bằng hiệu quả siêu lọc liên tục

5. Ít tác động lên áp lực nội sọ

6. Máy dễ dàng sử dụng sẵn có

7. Bảo tồn chức năng thận cặn dư (residual renal function)

8. 8. Tránh ngắt quãng điều trị vì những mục đích chẩn đoán và điều trị khác

II. Chỉ định SLEDD trong ICU:

– Áp dụng cho tất cả BN STC có chỉ định chạy TNT, đặc biệt trên nhóm BN có huyết động không ổn định (tụt HA, sốc), suy tim…

– Điều trị lựa chọn cho chỉ định “xuống thang” của LMLT.

– Điều trị ngộ độc hoặc quá liều thuốc mà chất độc hoặc thuốc có thể thải trừ được qua thận nhân tạo.

– Suy tim kháng trị lợi tiểu, phù phổi.

– Hạ huyết áp dai dẳng trong TNT ngắt quãng (theo NKF KDOQI Guidelines 2006).

III. Chuẩn bị:

3.1 Chuẩn bị nhân lực: 01 bác sĩ và 01 điều dưỡng cho một kíp kỹ thuật làm việc trong 08 giờ, đã được đào tạo về kỹ thuật TNT.

3.2 Chuẩn bị dụng cụ:

Số TT	Vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Natriclorua 0.9%	chai	10
2	Heparin 5000UI	lọ	2
3	Lidocain 2%	ống	2
4	Lovenox 40mg	ống	2
5	Povidone iodine chai 90ml 10%	chai	1
6	Cồn Iod 1%o	chai	0.40
7	Dịch HD 1A	can	2
8	Dịch HD 1B	can	2
9	Màng lọc thận 1.3m2 cho máy chạy thận	bộ	1
10	Dây lọc máu máy chạy thận	bộ	1
11	Catheter 3 đầu lọc máu	cái	1
12	Găng tay y tế tiệt trùng	đôi	4
13	Bơm tiêm nhựa 1cc +Kim	cái	2
14	Bơm tiêm nhựa 20cc + Kim	cái	4
15	Dây truyền dịch	cái	1
16	Kim Nhựa 18 G	cái	2
17	Gòn viên	kg	0.1
18	Gạc miếng 10×10 (8 lớp)	gói	3
19	Băng keo cuộn co dãn 10cm * 10m	miếng	0.7
20	Nón giấy	cái	2
21	Biopath	cái	1
22	Khẩu trang giấy	cái	2
23	Túi ép dẹp 250 x 200 cm	cái	25x30cm
24	Túi ép dẹp 100 x 200 cm	cái	10x25cm
Lắp hệ thống dây, quả vào máy TNT, mồi dịch và test máy theo quy trìn			h.

3.3 Chuẩn bị bệnh nhân:

– Giải thích kỹ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

– Bệnh nhân nằm đầu cao 300 nếu không có chống chỉ định.

– Đặt catheter 2 nòng hoặc 3 nòng TM bẹn hoặc TM cảnh trong (xem quy trình đặt catheter TM trung tâm).

– Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu.

3.4 Hồ sơ bệnh án: cho ký cam kết đồng ý kỹ thuật theo qui định.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại các chỉ định, chống chỉ định

2. Kiểm tra người bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

a. Kết nối và vận hành máy:

– Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy TNT với tĩnh mạch của BN thông qua catheter 2 hoặc 3 nòng đã chuẩn bị trước.

– Cài đặt các thông số:

+ Thời gian lọc: 6 – 12 giờ.

+ Tốc độ máu: 120 – 200 mL/phút + Tốc độ dịch thẩm tách: 300mL/phút

+ Dịch lấy ra: tùy theo nhu cầu của BN có thể lấy từ 1 – 4 lít.

– Sử dụng thuốc chống đông:

+ Lovenox 1mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ hoặc + Truyền heparin không phân đoạn hoặc + Rửa quả nếu có rối loạn đông máu nhiều.

b. Kết thúc lọc máu:

– Ngừng chống đông heparin (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc.

– Dồn trả máu lại cho BN bằng cách kết nối với 500ml NaCl 0.9%.

V. THEO DÕI:

5.1 Tình trạng BN:

5.1.1 Lâm sàng: các dấu hiệu sinh tồn, vị trí catheter – chân catheter, tình trạng của chi

được đặt catheter, các dấu hiệu xuất huyết, cân bằng dịch xuất nhập.

5.1.2 Cận lâm sàng: theo dõi mỗi 4-6 giờ các xét nghiệm sau: đường huyết mao mạch,

đông máu toàn bộ, điện giải đồ, khí máu động mạch. Công thức máu làm hàng ngày.

5.2 Các thông số của máy TNT:

– Theo dõi các thông số của máy lọc máu như: áp lực hút máu, áp lực trả máu về, áp lực xuyên màng (TMP).

– Theo dõi các báo động trên máy TNT.

VI. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ:

– Hạ huyết áp: gặp khoảng 14-25%, có tương quan đến thời gian điều trị và ngược lại, vì vậy, BN càng có huyết động không ổn định thì thời gian điều trị phải càng dài.

Xử trí là đổ dịch, nếu cần thì dùng vận mạch.

– Hội chứng mất cân bằng: ít xảy ra hơn so với TNT qui ước, nhưng để giảm thiểu nguy cơ nên giảm thời gian đối với những BN áp dụng SLEDD lần đầu.

– Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu do bệnh nền hoặc do quá liều thuốc chông đông hoặc phối hợp. Xử trí: truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều thuốc chống đông cần phải điều chỉnh lại liều chống đông thậm chí dung thêm protamine sulfat.

– Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông.

– Rối loạn điện giải, hạ đường huyết: cần tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải, hạ đường huyết để điều chỉnh kịp thời.

– Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng với màng lọc.

– Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu…..Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, rút bỏ ngay các dụng cụ đặt trong lòng mạch và cấy tìm vi khuẩn khi nghi ngờ có biểu hiện nhiễm khuẩn.

– Các biến chứng khác: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, đông máu bẫy khí, khắc phục bằng cách thay quả lọc mới.

Tài liệu tham khảo:

1. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (2007). Handbook of Dialysis. Fourth Edition.

2. Ellakany SA et al (2006). Slow Low-Efficiency Extended Hemodialysis in The Management of Refractory Congestive Heart Failure and in Critically Ill Patients. JMRI; Vol. 27 No 4: p303-313

3. Kelliim JA, Bellomo R, Ronco C (2010). Continuous Renal Replacement Therapy. Oxford University Press.

4. Marshall MR et al (2004). Sustained low-efficiency daily diafiltration (SLEDD-Í) for critically ill patients requiring renal replacement therapy : towards an adequate therapy. NDT.19: p877-884

5. Salahudeen AK (2009). Sustained Low Efficiency Dialysis in the Continuous Mode (C-SLED): Dialysis Efficacy, Clinical Outcomes, and Survival Predictors in Critically Ill Cancer Patients. Clin J Am Soc Nephrol 4. p1338-1346