CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYÉT DENGUE
I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của SXH Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.
II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.
III. YẾU TỐ NGUY CƠ: tất cả mọi người đều có thể mắc bệnh nhưng đa số thường gặp ở trẻ nhỏ mẫu giáo và tiểu học. Những người sống ở nơi môi trường ẩm thấp, chật chội nhiều nước đọng sẽ dễ mắc bệnh do có điều kiện nhiều muỗi sinh sản. Trẻ bụ bẫm thường dễ rơi vào sốc khi mắc bệnh SXH hơn trẻ gầy.
IV. CHẨN ĐOÁN:
4.1 Dịch tễ: Bệnh xảy ra quanh năm nhất là vào mùa mưa, những nơi nhiều cây cỏ nước đọng ao tù là môi trường cho muỗi sinh sản và là trung gian truyền bệnh.
4.2 Lâm sàng: bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.
4.2.1 Giai đoạn sốt:
Lâm sàng:
Sốt cao đột ngột, liên tục, nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, da sung huyết, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt, dây thắt (+) , chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
Cận lâm sàng:
HCT (Hematocrit) bình thường, số lượng TC bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3), số lượng BC thường giảm.
4. 2.2 Giai đoạn nguy hiểm: thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh Lâm sàng:
– Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.
– Có thể có các biểu hiện sau:
+ Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ)
• Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể đau.
• Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu < 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.
+ Xuất huyết:
• Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.
• Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.
• Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng.
+ Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.
Cận lâm sàng
– HCT tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.
– Tiểu cầu <100.000/mm3
– AST, ALT thường tăng.
– Nặng có thể có rối loạn đông máu.
– Siêu âm, X.quang có thể thấy tràn dịch màng bụng, màng phổi.
4.2.3 Giai đoạn hồi phục:
Lâm sàng
– Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ.
– Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
– Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.
– Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.
Cận lâm sàng
– HCT trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.
– Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
– Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
4.3 Chẩn đoán:
4.3.1 Bệnh SXH Dengue chia làm 3 mức độ (Theo TCYT thế giới năm 2009):
– Sốt xuất huyết Dengue.
– Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
– Sốt xuất huyết Dengue nặng.
SXH Dengue
Lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
– Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
– Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
– Da xung huyết, phát ban.
– Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
Cận lâm sàng:
– Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
– Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
– Số lượng bạch cầu thường giảm.
SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:
– Vật vã, lừ đừ, li bì.
– Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
– Gan to > 2 cm.
– Nôn – nhiều.
– Xuất huyết niêm mạc.
– Tiểu ít.
– Xét nghiệm máu:
+ Hematocrit tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.
SXH Dengue nặng: khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:
– Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
– Xuất huyết nặng.
– Suy tạng.
a) Sốc SXH Dengue
– Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.
– Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.
– Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.
b) Xuất huyết nặng
– Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.
– Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.
c) Suy tạng nặng
– Suy gan cấp, men gan AST, ALT > 1000 U/L.
– Suy thận cấp.
– Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết thể não).
– Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
4.3.2 Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue
Xét nghiệm huyết thanh
– Xét nghiệm nhanh:
+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.
– Xét nghiệm ELISA:
+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).
Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).
4.3.3 Chẩn đoán phân biệt
– Sốt phát ban do virus
– Sốt mò.
– Sốt rét.
– Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, …
– Sốc nhiễm khuẩn.
– Các bệnh máu.
– Bệnh lý ổ bụng cấp, …
V. ĐIỀU TRỊ
5.1 Điều trị sốt xuất huyết Dengue:
Phần lớn điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.
5.1.1 Điều trị triệu chứng
– Nếu sốt > 390C: hạ nhiệt chỉ dùng paracetamol đơn chất (10-15mg/kg/lần mỗi 4-6 giờ và không quá 60mg/kg/24 giờ), quần áo thoáng mát và lau mát bằng nước ấm.
– Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
5.1.2 Bù dịch sớm bằng đường uống: uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh.) hoặc nước cháo loãng với muối.
5.2 Điều trị SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo: nhập viện
– Truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, HCT tăng cao; mặc dù HA vẫn ổn định (Bảng 1).
– Dịch truyền là Ringer lactat, NaCl 0,9%.
– Người lớn có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.
– SXH Dengue trên cơ địa đặc biệt như phụ nữ mang thai, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, .; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên cho nhập viện theo dõi điều trị.
5.3 Điều trị SXH Dengue nặng: nhập viện điều trị cấp cứu
5.3.1 Điều trị sốc SXH Dengue
a) Sốc SXH Dengue:
– Chuẩn bị các dịch truyền: Ringer lactat, dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%), cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch). Hiện nay khuyến cáo không dùng dung dịch cao phân tử.
– Cách thức truyền: (Bảng 2)
+ Phải nhanh chóng bù dịch mất bằng Ringer lactat hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.
+ Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; HCT sau 2 giờ/lần (a) Nếu sau 1 giờ hết sốc, HA hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg/giờ truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg /giờ truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg/giờ truyền 4-6 giờ tùy theo lâm sàng và HCT.
(P) Nếu sau 1 giờ mà vẫn còn sốc (mạch nhanh, HA hạ hay kẹt, tiểu ít) phải truyền thay thế bằng dung dịch cao phân tử với tốc độ 15-20 ml/kg/giờ, truyền 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:
• Sốc cải thiện, HCT giảm, giảm tốc độ cao phân tử xuống 10 ml/kg/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Nếu sau đó sốc tiếp tục cải thiện và HCT giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg/giờ, rồi xuống 5 ml/kg/giờ, truyền trong 2-3 giờ. Theo dõi tình trạng BN, nếu ổn định thì chuyển sang truyền dung dịch điện giải (xem bảng 2).
• Sốc chưa cải thiện thì đo CVP để quyết định hướng xử trí tiếp. Nếu HCT giảm nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải khám kỹ để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg/1 giờ.
Chú ý: sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào M, HA, lượng nước tiểu, tình trạng tim phổi, HCT (đo 1- 2 giờ/lần) và CVP.
b) Sốc SXH Dengue nặng:
Tình trạng sốc nặng (M quay không bắt được, HA=0) thì phải xử trí rất khẩn trương. Để người bệnh nằm đầu thấp, thở oxy, truyền dịch theo bảng 2.
* Những lưu ý khi truyền dịch
– Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.
– Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
– Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.
– Nếu có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:
+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.
+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.
+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.
– Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:
+ Hạ đường huyết
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
+ Xuất huyết nội.
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
– Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo khí máu động mạch ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.
5.3.2 Điều trị xuất huyết nặng
a) Truyền máu và các chế phẩm máu
– Khi sốc cần phải xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.
– Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, HCT giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%), xuất huyết nặng.
b) Truyền tiểu cầu
– Khi TC < 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng.
– Nếu TC < 5.000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền TC tùy lâm sàng.
c) Truyền huyết tương, tủa lạnh: xem xét truyền khi có rối loạn đông máu gây xuất huyết nặng.
5.3.3 Điều trị suy tạng nặng
a) Tổn thương gan, suy gan cấp
– Hỗ trợ hô hấp: thở oxy qua xông mũi hoặc qua mask, nếu thất bại cho thở CPAP hoặc thở máy không xâm lấn, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài.
– Hỗ trợ tuần hoàn:
+ Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 9% hoặc dung dịch cao phân tử, không dùng Lactat Ringer.
+ Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi người bệnh có rối loạn tri giác.
– Kiểm soát hạ đường huyết: giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10-12,5% khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải).
– Điều chỉnh điện giải:
+ Hạ natri máu:
• Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.
• Natri máu từ 120-125 mmol/L không hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ.
+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.
– Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: toan chuyển hóa có thể bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).
– Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):
+ Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.
+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L.
+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3.
+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày.
– Điều trị/phòng ngừa XHTH: thuốc kháng histamin H2 (Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày…) hoặc thuốc ức chế bơm proton H+ (omeprazole 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày..).
– Rối loạn tri giác/co giật:
+ Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày.
+ Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 – 0,2mg/kg TMC. Chống chỉ định: phenobarbital.
– Giảm amoniac máu: thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage).
– Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn như pefloxacine, ceftraxone.
– Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan.
– Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.
– Chỉ định lọc máu trong suy gan cấp: thay huyết tương, thẩm tách máu, MARS, CPFA:
+ Bệnh Não – Gan ≥ độ II: thay huyết tương, thẩm tách máu liên tục (CRRT), MARS.
+ Tăng áp nội sọ: thay huyết tương, thẩm tách máu liên tục (CRRT), MARS.
+ Bilirubin > 8mg/dL (100gmol/L): thay huyết tương, MARS + Hội chứng Gan – Thận: thận nhân tạo, lọc máu liên tục + Rối loạn đông máu nặng: thay huyết tương b) Suy thận cấp:
Điều trị bảo tồn và lọc máu khi có chỉ định. Chạy thận nhân tạo khi có suy thận cấp và huyết động ổn định, lọc máu liên tục nếu có suy đa tạng hoặc suy thận cấp mà huyết động không ổn định.
Chỉ định chạy thận nhân tạo:
– Rối loạn điện giải, kiềm toan mà không đáp ứng với điều trị nội khoa:
+ Tăng kali máu nặng > 6.5 mEq/L, tăng kali máu có triệu chứng, tăng nhanh.
+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).
+ Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù bicarbonate (pH < 7,1).
– Hội chứng urê huyết cao: rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, urê máu > 100 mg% và/hoặc creatinine > 10mg%.
– Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa: suy tim ứ huyết, cao huyết áp, phù phổi cấp.
Chỉ định lọc máu liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy — CRRT) :
– Khi có suy đa tạng
– Khi có chỉ định chạy thận nhân tạo nhưng BN lại đang có rối loạn huyết động, suy tim nặng, tăng áp lực nội sọ, thiếu máu nặng.
5.3.4 Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật
– Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, nếu thất bại thở máy.
– Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa vào CVP.
– Chống co giật.
– Chống phù não.
– Hạ sốt.
– Hỗ trợ gan nếu có tổn thương.
– Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan.
– Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng.
– Phục hồi chức năng sớm.
3.6. Viêm cơ tim, suy tim: vận mạch dopamine, noradrenalin, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
5.4 Thở oxy: tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
5. 5 Sử dụng các thuốc vận mạch:
– Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.
– Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước thì dùng vận mạch.
+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
5.6 Các biện pháp điều trị khác
– Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở CPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
– Nuôi dưỡng.
5.7 Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
– Giữ ấm.
– Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.
– Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.
– Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.
– Đo lượng nước tiểu.
– Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
5.8 Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện
– Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
– Mạch, huyết áp bình thường.
– Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.
VI. Phòng bệnh
– Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.
– Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh.
– Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.
Bảng 1:
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
Sốt xuất huyết Dengue cảnh báo có chỉ định truyền dịch Truyền tĩnh mạch ban đầu
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue. Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. WHO 2009. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871-eng.pdf