BỆNH TO ĐẦU CHI
1. ĐẠI CƯƠNG :
To đầu chi là rối loạn đặc trưng bởi sự tăng tiết hormon tăng trưởng (Growth hormon: GH). Khi bệnh xảy ra trước tuổi dậy thì sẽ gây ra bệnh khổng lồ (gigantism).
Bệnh to đầu chi là bệnh lý hiếm gặp với tỷ lệ mới mắc 3 – 4 ca/ 1triệu/năm.
2. NGUYÊN NHÂN:
– Adenoma tuyến yên: 95% (thường gặp nhất.
– Các nguyên nhân khác rất hiếm gặp: carcinoma tuyến yên, Đa u tuyến nội tiết loại 1 (MEN – 1), hội chứng McCune -Albright, hội chứng Carney, u hạ đồi tăng tiết GHRH, U tiết GH lạc chỗ, u tiết GHRH lạc chỗ (u carcinoid, ung thư tế bào nhỏ ở phổi)
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
3.1 Thay đổi hình dạng:
Bệnh diễn tiến âm ỉ kéo dài khoảng 5 – 10 năm trước khi được chẩn đoán.
Dị dạng vùng đầu mặt: Mặt dài ra theo chiều dọc, cung mày, gò má, trán nhô ra, lồi cằm, mất sự ăn khớp của các cung răng. Môi, cánh mũi, lưỡi to ra. Da có tình trạng tăng tiết mồ hôi, nhiều nếp nhăn dày lên, tăng sản tuyến bã làm tăng tiết nhờn, triệu chứng gai đen (acanthosis nigricans)
Bàn tay to ra, ngón tay ngắn và thô “ ngón tay xúc xích”, 20% bệnh nhân có biểu hiện hội chứng ống cổ tay.
Bàn chân cũng to và thô, dày phần mềm vùng gót chân.
Cột sống gù vẹo cột sống
3.2 To các tạng:
tim, gan, thận, tuyến giáp và cơ quan sinh dục ngoài cũng to ra
3.3 Các biểu hiện chèn ép của khối u:
đau đầu. Khi u to ra xâm lấn vào xoang hang có thể gây liệt dây thần kinh III, IV, VI, đau dây thần kinh V1.Chèn ép giao thoa thị gây triệu chứng bán manh thái dương, đôi khi xâm lấn thuỳ trán và thuỳ thái dương gây động kinh thuỳ thái dương.
3.4 Các triệu chứng do biến chứng của bệnh to đầu chi:
Biến chứng tim mạch: Tăng huyết áp khoảng 30% , có thể phì đại thất trái, gây loạn nhịp tim, suy tim xung huyết, đặc biệt suy chức năng tâm trương.
Rối loạn chức năng hô hấp do tình trạng phì đại mô mềm, polyp mũi, lưõi to, gây tắc nghẽn đường thở lúc ngủ chiếm khoảng 50% bênh nhân
Biến chứng khớp: khoảng 70% bệnh nhân, biểu hiện dày lên của các sụn khớp, viêm khớp thoái hóa, viêm dính cột sống và gù cột sống.
Suy tuyến yên
Rối loạn về chuyển hóa: Rối loạn dung nạp glucose, có thể gây ĐTĐ thực sự Polyp đại tràng: 30%, nguy cơ ung thư đại tràng cao hơn gấp 4 lần so với người thường.
4. CẬN LÂM SÀNG:4.1 Định lượng tĩnh hormon:
Đo nồng độ GH nền huyết thanh (bình thường 1 – 5 ng/mL) và IGF – 1 huyết thanh : nếu bất thường làm test dung nạp glucose.
Đánh giá chức năng của tuyến yên: đo nồng độ prolactin, trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp (đo TSH, FT4 huyết thanh), trục hạ đồi-tuyến yên-sinh dục [đo FSH, LH, estradiol (nữ), testosteron (nam)], trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (ACTH, cortisol máu).
U tiết GHRH lạc chỗ rất hiếm gặp. Chỉ đo nồng độ GHRH khi hình ảnh MRI tuyến yên không phát hiện u tuyến yên hoặc giải phẫu bệnh sau phẫu thuật tuyến yên cho kết quả tăng sản tế bào somatotrop mà không thấy adenoma.
4.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose:
Nghiệm pháp dung nạp glucose là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán to đầu chi. Cho bệnh nhân uống 75g glucose sau đó lấy máu đo nồng độ GH ở thời điểm 0, 60,120 phút. Nếu nồng độ GH sau không bị ức chế (>1ng/mL) chẩn đoán có tình trạng tăng tiết GH bất thường.
4.3 Chẩn đoán hình ảnh:
MRI tuyến yên:
Chỉ định chụp MRI tuyến yên sau khi đã xác định có tăng tiết GH. Cần chú ý MRI không giúp phân biệt giữa u tuyến yên có tăng tiết hormon hay không. CT scan tuyến yên có độ nhạy thấp hơn.
4.4 Các xét nghiệm khác
– Soi đáy mắt và đo thị trường: tìm dấu hiệu thu hẹp thị trường thái dương do u chèn ép giao thoa thị giác hoặc dấu tăng áp nội sọ.
– Các xét nghiệm đánh giá ảnh hưởng của tăng GH trên các cơ quan (tim mạch, hô hấp, xương khớp,…).
5. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN TO ĐẦU CHI
Hình 1: Lưu đồ chẩn đoán to đầu chi
6. ĐIỀU TRỊ:
6.1 Mục tiêu chung:
• Đưa nồng độ IGF – 1 huyết thanh trở về bình thường theo tuổi và giới.
• GH huyết thanh <1.0 ng/mL (1.0 mcg/L) sau nghiệm pháp dung nạp glucose.
6.2 Phẫu thuật:
Phẫu thuật qua xoang bướm bởi chuyên gia phẫu thuật thần kinh có kinh nghiệm là chọn lựa hàng đầu khi u tuyến yên kích thước nhỏ (<1cm) và tỉ lệ khỏi bệnh khoảng 90%. Đối với u tuyến yên to (>=1cm), phẫu thuật cho kết quả ít khả quan hơn, chỉ <50% có thể khỏi bệnh sau phẫu thuật đơn thuần.
– Đa số u tuyến yên được phẫu thuật qua đường xoang bướm. Phẫu thuật lấy u qua đường mở sọ được áp dụng cho các u phát triển ưu thế lên trên hoành yên, hoặc u tái phát phía trên hoành yên.
– Chỉ định phẫu thuật: U tuyến yên to dự tính có thể lấy hết u, u tuyến to đe dọa hay đã làm tổn thương thị trường, gây tắc nghẽn não thất, u tuyến yên to mổ để giảm kích thước u, hay mổ cấp cứu trong đột quỵ tuyến yên.
– Nếu u tuyến yên không thể lấy hết hoặc khi bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc bệnh nhân không muốn phẫu thuật: có thể chọn dùng thuốc đồng vận somatostatin tác dụng kéo dài.
– Nếu phẫu thuật qua xoang bướm đã làm IGF-1 bình thường: không cần điều trị thêm
– Nếu phẫu thuật qua xoang bướm không làm IGF-1 về bình thường: có thể chọn
dùng thuốc đồng vận somatostatin tác dụng kéo dài.
6.3 Điều trị nội khoa:
Có ba nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị to đầu chi
6.3.1 Thuốc đồng vận somatostatin:
Thuốc đồng vận somatostatin nên được xem là lựa chọn thứ 2 sau phẫu thuật. Một số thuốc có thể dùng:
– Octreotide LAR: thuốc octreotide tác dụng kéo dài. Liều tiêm bắp 10 – 40 mg mỗi 4 tuần)
– Lanreotide SR: tiêm bắp 30mg / mỗi 14 ngày Điều chỉnh liều dựa vào xét nghiệm GH và IGF-1.
6
.3.2 Đồng vận Dopamin:
Tác dụng phụ chủ yếu rối loạn tiêu hóa, hạ huyết áp tư thế. Nên bắt đầu liều dùng thấp tránh tác dụng phụ buồn nôn, sau đó điều chỉnh tăng dần liều.
– Bromocriptine: uống khởi đầu liều thấp 1,25 – 2,5mg/ngày, tăng dần liều. Liều có thể tới 20 -30mg/ngày.
– Cabergoline (viên 0,5mg): khởi đầu 0,25mg uống 2 lần/tuần. Nếu cần thiết tăng liều từ từ tới 1mg uống 2 lần/tuần. Liều cao hơn không làm giảm thêm GH.
6.3.3 Thuốc đối kháng thụ thể GH (Pegvisomant)
Khi phẫu thuật và đồng vận somatostatin không hiệu quả hoặc bệnh nhân không dung nạp được với đồng vận dopamine .
Liều dùng khởi đầu 10mg/ngày. Đo IGF-1 mỗi 4-6 tuần để chỉnh liều, tăng mỗi lần 5mg. Liều tối đa 30 mg/ngày. Mục tiêu giữ IGF-1 trong giới hạn bình thường.
5.4 Xạ trị:
Không nên chọn lựa xạ trị là biện pháp đầu tiên để điều trị to đầu chi.
Xạ trị thường được chỉ định trong trường hợp u tái phát hoặc sau phẫu thuật khống lấy được hết u và điều trị nội khoa thất bại, nồng độ GH, IGF-1 vẫn còn tăng cao. Hoặc trên bệnh nhân lớn tuổi không điều trị được bằng phẫu thuật.
60% bệnh nhân bị suy tuyến yên sau xạ trị.
6.5 Theo dõi và điều trị các bệnh lý kèm theo:
Biểu hiện trên xương và răng Suy tuyến yên.
Rối loạn hô hấp
Bệnh tim mạch và nguy cơ cao bệnh tim mạch
Ung thư: polyp đại tràng có thể hóa ung thư sau 5 – 10 năm. Nội soi tầm soát ngay lúc chẩn đoán và mỗi 5 – 10 năm
7. Tiên lượng
Tỉ lệ tử vong gia tăng ở bệnh nhân bị to đầu chi, nguyên nhân chính là do bệnh lý tim mạch. Có thể làm giảm tử vong khi kiểm soát tốt các rối loạn sinh hóa trong bệnh to đầu chi.
Hình 2: Lưu đồ xử trí To đầu chi
(AACE Acromegaly guideline, Endocr Pract, 2004; 10(No. 3)
Tài liệu tham khảo
1. Melmed S. Acromegaly. UPTODATE 2013
2. AACE Acromegaly guidelines, Endocr Pract. 2011;17(suppl 4)
3. Melmed S. Medical progress: Acromegaly. N Engl J Med 2006; 355:2558.
4. Reeds D N (2009). Acromegaly. In Katherine E. Henderson, Thomas J. Baranski, Perry E. Bickel, William E. Clutter, Janet B. McGill. The Washington Manual: Endocrinology Subspecialty Consult 2nd ed. 16-18. Lippincott Williams & Wilkins
