CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ

I. ĐẠI CƯƠNG :

1. Thuật ngữ :

Ngủ gà (drowsy/lethargic): gọi hỏi nói chuyện thường xuyên thì bệnh nhân mở mắt và có đáp ứng, nhưng hễ ngưng nói thì bệnh nhân lại nhắm mắt ngủ ngay.

Lơ mơ (stupor): không hoặc đáp ứng không thường xuyên, không chính xác với lời nói, có đáp ứng với kích thích đau.

Hôn mê: không đáp ứng xung quanh và không đánh thức được, điểm Glasgow (GCS) < 8đ.

Trạng thái thực vật: tình trạng thức tỉnh nhưng hoàn toàn mất nhận thức.

2. Nguyên nhân:

Về thần kinh thông thường chia làm hai nhóm:

• Có dấu thần kinh định vị

• Và không có dấu thần kinh đinh vị

a. Có triệu chứng khu trú như

– Chấn thương sọ não: khoảng tỉnh sau đó mới hôn mê (tụ máu ngoài màngcứng hoặc dưới màng cứng). Đau khu trú khi gõ vào hộp sọ, chụp phim sọ (vết gãy xương, bóng khí), chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính não. Lưu ý bệnh nhân già, uống rượu dùng thuốc chống đông thường bỏ qua chấn thương sọ.

– Tai biến mạch máu não (xuất huyết não, nhồi máu não, xuất huyết màng não) hôn mê đột ngột kèm liệt nửa người ở người lớn tuổi, tăng huyết áp nên chụp não cắt lớp vi tính não, cộng hưởng từ não.

– U não: thường xảy ra dần dần sau một thời gian có triệu chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn, giảm thị lực, phù gai thị) kèm dấu khu trú nên chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính não hay cộng hưởng từ não.

– Nhiễm khuẩn: viêm màng não, viêm não màng não (herpers), viêm não Nhật Bản B, áp xe não, sốt rét ác tính…

– Động kinh: hôn mê sau cơn thông thường kéo dài vài ba phút đến 5-10 phút, nếu hôn mê kéo dài quá 20-30 phút cần phảitìm tổn thương đi kèm (máu tụ, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, rối loạn chuyển hóa…), trạng thái động kinh, sản giật.

– Hạ glucose máu.

– Phù não trong tăng huyết áp ác tính.

– Hai nguyên nhân sau thường kèm theo co giật.

b. Không có triệu chứng thần kinh định vị :

– Đái tháo đường (nhiễm toan xeton, hạ glucose máu, tăng thẩm thấu, tăng axít lactic).

– Ure máu cao.

– Hôn mê gan: viêm gan tối cấp, xơ gan mất bù nặng.

– Nhiễm độc: rượu thường kèm hạ glucose máu và thiếu vitamin B1.

– Ngộ độc thuốc an thần, bình thản, barbituric gây hôn mê im lặng; chống trầm cảm 3 vòng gây hôn mê kích động, có nguy cơ rối loạn nhịp tim (kiềm hóa máu, ngất) còn theophyline, atropine gây hôn mê kích động.

– Ngộ độc CO, ma túy.

– Thiếu vitamine B1 nhất là ở người nghiện rượu, phụ nữ có thai nôn nhiều, bệnh Gayet Wernicke (lú lẫn, tăng trương lực đối kháng, rối loạn vận nhãn không hằng định

– Thiếu O2 (thiếu O2 vàtăng CO2, thiếu máu não), trong suy hô hấp cấp, suy tim cấp.

– Suy thượng thận, suy giáp, suy tuyến yên.

– Rối loạn ion như hạ Na+ máu (ngộ độc nước) hoặc tăng Na+, tăng Ca++, hạ phospho máu.

3.Phân loại hôn mê :

Trong thực tế lâm sàng nay thường sử dụng thang điểm Glasgow và đánh giá hôn mê theo tầng để đánh giá mức độ rối loạn ý thức qua hai bảng sau

3.aTHANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW

(Tổng số điểm tối đa, ở người bình thường là 15 điểm, tối thiểu là 3 điểm).

Bảng. Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale)

Mục	Mô tả	Điểm
Vận động	Thực hiện theo y lệnh	6
(6 điểm):	Đáp ứng chính xác với kích thích đau	5
	Đáp ứng không chính xác với kích thích đau	4
	Gồng mất vỏ	3
	Duỗi mất não	2
	Hoàn toàn không đáp ứng	1
Lời nói (5 điểm)	Định hướng được	5
	Trả lời lẫn lộn	4
	Dùng những từ không thích hợp	3
	Nói ú ớ	2
	Không nói tiếng nào	1
Mở mắt (4 điểm):	Tự nhiên	4
	Khi có tiếng gọi	3
	Khi kích thích đau	2
	Hoàn toàn không mở mắt	1

3.b. ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ THEO TẦNG BỊ TỔN THƯƠNG

Dùng bảng đánh giá theo tầng đi từ trên xuống: vỏ não, gian não, gian trung não, trung não, cầu não.

Bảng. Đánh giá hôn mê theo tầng thần kinh

Tầng não bị mất chức năng	Vỏ -dưới vỏ	Giannão	Gian trung não	Trung não	Cầu não
Đáp ứng kích thích đau	Thích hợp	Không thích hợp	Không thích hợp	Không thích hợp	Không thích hợp hoàn toàn không có
Vẻ mặt	+	–	–	–	–
PX trán mí mắt	+	+	–	–	–
PX mắt búp bê dọc	+	+	–	–	–
PX đồng tử với ánh sáng	+	+	+	–	–
PX mắt búp bê ngang	+	+	+	+	–

II. CHẨN ĐOÁN

1.BỆNH SỬ

Rất quan trọng ở bệnh nhân hôn mê, có thể phải hỏi bệnh sử từ người thân trong gia đình, những người chứng kiến, xem các giấy tờ tuyến trước, những giấy tờ khám bệnh trước đây… để có được các thông tin cần thiết. Các yếu tố cần lưu ý: a. Bối cảnh và kiểu cách xuất hiện hôn mê: đột ngột, chấn thương, từ từ, trong một bệnh cảnh khác…

– Khởi đầu tăng chậm: tổn thương choán chỗ.

– Sau một trạng thái lú lẫn: hôn mê rối loạn chuyển hóa.

– Khởi đầu đột ngột: Tai biến mạch máu não.

b. Những yếu tố quan trọng: tiền căn đái tháo đường, tiêm chích ma túy, tiền sử bệnh tâm thần, nghiện rượu, chấn thương đầu mới bị, co giật, trước đây có từng bị hôn mê tương tự không?

2. KHÁM

a.Quan sát

– Xem tư thế bệnh nhân: mất vỏ, mất não, yếu liệt một bên.

– Có co giật không? (có thể co giật kín đáo)

– Có những cử động bất thường không? (giật cơ)

b. Đánh giá ý thức

– Đánh giá xem bệnh nhân có đáp ứng với tiếng gọi, với kích thích đau không? Gọi tên bệnh nhân, gọi thật lớn trước khi lay bệnh nhân để đánh giá xem có đáp ứng với tiếng gọi không. Kích thích đau để xem đáp ứng (kích thích ở gờ trên ổ mắt).

– Đánh giá đáp ứng của tứ chi với kích thích đau (ấn mạnh giường móng).

c. Đánh giá kiểu thở

• Cheyne-stokes (kiểu thở tăng dần rồi giảm kết hợp với ngưng thở): tổn thương hai bán cầu

• Tăng thông khí kiểu thán kinh trung ương (kiêu thở nhanh sâu): tổn ttổn thương thân não phần giữa trung não và cầu não.

• Trong trường hợp tổn thương cáu não: bệnh nhân thở với thì hít vào kéo dài, sau đó ngưng thở trong một thời gian ngắn trước khi thở ra.

• Thở thất điều (nhịp thở và biên độ thở không đều): tổn thương hành não (bệnh nhân đang hấp hối).

• Hôn mê với tăng thông khí: rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường, tăng urê huyết, suy gan, ngộ độc salicylate).

• Hôn mê với giảm thông khí: quá liều thuốc (thuốc ngủ), COPD.

d. Đánh giá các dây thần kinh sọ

Đồng tử: quan sát kích thước, so sánh hai bên, đánh giá đáp ứng với ánh sáng. Đồng tử có thể vẫn còn đáp ứng ánh sáng trong các trường hợp rối loạn chuyển hóa ngay cả khi các phản xạ thân não đã mất, ví dụ như trường hợp quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc ngủ. Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng là yếu tố quan trọng giúp phân biệt hôn mê chuyển hóa và hôn mê do tổn thương cấu trúc, trường hợp hôn mê khá sâu mà đồng tử vẫn đều và còn phản xạ ánh sáng thì khả năng cao nhất là rối loạn chuyển hóa.

• Đồng tử có kích thước trung bình (3-5mm), không đáp ứng với ánh sáng: tổn thương cuống não.

• Đồng tử co nhỏ như đầu kim, vẫn còn đáp ứng với ánh sáng: tổn thương cầu não.

• Đồng tử co một hay hai bên kèm phản xạ ánh sáng bình thường: tổn thương gian não.

• Đồng tử một bên giãn và không đáp ứng với ánh sáng: tổn thương dây thần kinh số III (thoát vị thùy thái dương do tổn thương trên lều).

• Đồng tử giãn hai bên không phản ứng: tổn thương nặng nề hệ thần kinh trung ương khó hồi phục.

Đáy mắt: quan sát xem có phù gai (thấy được sau khi tăng áp lực nội sọ đã xảy ra hơn 12 giờ), cũng có thể thấy xuất huyết dưới hyalin (gặp trong xuất huyết khoang dưới nhện)

Vận nhãn: tìm những cử động mắt tự phát, vận nhãn phối hợp liếc nhìn, cử động mắt trôi qua lại, nystagmus…

• Khi nghỉ, hai nhãn cầu thẳng trục: không liệt.

• Lệch về bên tổn thương: tổn thương bán cầu (tránh nhìn bên liệt ngó nhìn tổn thương).

• Lệch về đối bên tổn thương:tổn thương cầu não (ngó nhìn bên liệt tránh nhìn tổn thương)

• Lệch nhiều hai mắt xuống dưới: tổn thương vùng dưới đồi hoặc đồi thị.

Phản xạ giác mạc: dây V- dây VII

• Đáp ứng không đối xứng: tổn thương một bên.

• Phản xạ giác mạc còn, giãn đồng tử không phản ứng, tổn thương các nhân vận nhãn trong khi đó thân não phía dưới bình thường.

Mi mắt:

• Bệnh nhân hôn mê hai mắt thường nhắm do trương lực co cơ. Khi vạch mắt rồi thả ra, hai mí sẽ trở lại vị trí cũ.

• Nháy mắt tự phát chứng tỏ hệ lưới cầu não còn hoạt động.

• Nháy mắt khi kích thích da, thính giác, thị giác là còn hoạt động của các cấu trúc dưới vỏ.

• Nháy mắt khi bị đe doạ (phản xạ thị mi) cho thấy đường thị giác và vùng chẩm còn hoạt động

• Co mi mắt (blepharospasm) do co thắt thường gặp trong hội chứng tâm thần.

Phản xạ mắt búp bê. phải đảm bảo cột sống cổ không bị tổn thương mới được khám phản xạ này, và cũng chỉ làm với bệnh nhân có rối loạn ý thức, hôn mê.

• Phản xạ mắt búp bê còn khi cả hai mắt cùng chuyển động ngược với hướng chuyển động của đầu

• Nếu phản xạ mắt búp bê mất, có thể làm nghiệm pháp kích thích nhiệt nếu cần.

• Phản xạ nhiệt tiền đình. phải đảm bảo màng nhĩ còn nguyên vẹn trước khi khám, nâng đầu giường lên 30 độ, rồi bơm 50ml nước lạnh vào mỗi tai cách nhau 5 phút, quan sát nystagmus:

– Nếu phản xạ còn nguyên vẹn sẽ có nystagmus với chiều nhanh hướng về đối bên với bên bị kích thích.

– Nếu chiều trôi chậm về bên bị kích thích nhiệt vẫn còn, thì chứng tỏ chức năng thân não còn nguyên vẹn.

Các phản xạ này mất trong tổn thương thân não.

• Phản xạ nôn

Dùng đánh giá chức năng dây IX, X. Không đánh giá khi bệnh nhân mê không còn phản xạ bảo vệ vì nguy cơ hít sặc.

Dùng cây đè lưỡi, cho bệnh nhân há miệng to, dùng tăm bông quẹt vào thành sau họng mỗi bên, đáp ứng bình thường là bệnh nhân sẽ có phản xạ nôn, với vòm hầu mở rộng, nâng cao đều hai bên.

đ. Khám vận động

• Quan sát xem bệnh nhân có cử động tự nhiên không? Có đối xứng hai bên không? Cử động có mục đích không?

• Có gồng mất vỏ hay duỗi mất não không?

• Có đáp ứng với kích thích đau không? Khám từng chi một; đối với hai chân, cần phân biệt với phản xạ ba co.

e.Khám cảm giác

Quan sát xem bệnh nhân có nhăn mặt hoặc đáp ứng với kích thích đau không? Khám từng chi riêng biệt.

g. Khám phản xạ

Liệt nửa người, tăng phản xạ gân cơ và dấu Babinski gợi ý đến thương tổn thực thể của hệ thần kinh trung ương, dù đôi khi những triệu chứng này cũng có thể gặp trong bệnh não do nguyên nhân chuyển hóa.

h. Khám tổng quát

• Tìm những dấu hiệu chấn thương đầu, gan to, vàng da, dấu màng não.

• Sinh hiệu (có thể gợi ý đến tình trạng nhiễm trùng huyết, sốc)

• Da đỏ tươi như trái anh đào gợi ý đến tình trạng ngộ độc khí CO.

• Hơi thở có mùi trái cây gợi ý bệnh nhân có uống rượu, nhiễm ceton hoặc suy gan.

• Tìm dịch não tủy chảy ra từ mũi hoặc tai (dùng que thử tìm đường trong dịch não tủy chảy ra để phân biệt với chất nhầy) chứng tỏ có chấn thương; Máu trong tai cũng có thể do chấn thương.

Vết cắn ở lưỡi có thể là do co giật hoặc trạng thái sau cơn.

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NGUYÊN NHÂN:

Lâm sàng hôn mê hôn mê do TK:

Dấu TK cục bộ (liệt 1/2 người).

– Trên lều

– Dưới lều Hôn mê do chuyển hóa

• Xuất hiện từ từ

• Mất trí nhớ gần duy trì trí nhớ xa.

• Rối loạn vận động tự phát.

• Đồng tử: PXAS (+)

• Hô hấp có thể kiểu Cheyne-Stokes

• Hiếm gặp dấu thần kinh khu trú

Nên thận trọng với những hội chứng giống hôn mê:

1. Hội chứng khóa trong: liệt tứ chi và hầu như tất cả các dây thần kinh sọ ngoại trừ cử động mắt dọc, chớp mắt và chức năng hô hấp. Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo với môi trường xung quanh (tổn thương phần bụng cầu não hai bên do đột quị, viêm não).

2. Chứng lặng thinh bất động: không thể cử động nhưng hoàn toàn tỉnh táo (thường do tổn thương thùy trán hai bên).

3. Catatonia (cơn bất động, căng trương lực tâm thần)

4. Ngủ nhiều:

a. Hội chứng Gélineau: cơn ngủ rũ.

b. Hội chứng Pickwick: người béo phì, buồn ngủ mọi nơi mọi lúc nếu không đánh thức, tăng thở, tăng globulin máu.

c. Phản ứng do căn nguyên tâm thần.

5. Chết não: được xác định khi mất tất cả các chức năng của não và thân não không hồi phục. Chẩn đoán lâm sàng chết não đòi hỏi phải có: hôn mê, ngưng thở và mất tất cả các phản xạ thân não (đồng tử, mắt búp bê, nôn, giác mạc, nhiệt tiền đình nhãn cầu, tự thở…) và các tiêu chuẩn sau:

a. Bằng chứng về lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương nặng nề cấp tính hệ thần kinh trung ương phù hợp với chết não.

b. Loại trừ khả năng do biến chứng của các bệnh lý nội khoa có thể gây nhầm lẫn (rối loạn điện giải, nội tiết).

c. Thân nhiệt > 32oC.

d. Không ngộ độc thuốc/chất độc.

Cần làm test ngưng thở, thường do bác sĩ hô hấp thực hiện, vì cần phải oxy hóa máu trước khi làm test này. Cần phải khám đánh giá chết não nhiều lần cách nhau ít nhất 6 giờ trước khi kết luận. Cận lâm sàng là tùy chọn bổ sung nếu cần, bao gồm: chụp mạch máu, điện não đồ, điện thế gợi cảm giác

thân thể, siêu âm xuyên sọ, và chụp xạ hình. Việc kết luận chết não không đòi hỏi phải do bác sĩ chuyên khoa thần kinh thực hiện, tuy nhiên phải tuân thủ đúng tiêu chuẩn.

4.CẬN LÂM SÀNG

– Những xét nghiệm cần được thực hiện nhanh chóng bao gồm: đường huyết, công thức máu, ion đồ bao gồm luôn cả magné và calci, BUN, creatinin, độc chất, khí máu động mạch, chức năng gan bao gồm cả ammoniac, cấy máu, chức năng tuyến giáp và cortisol.

– Ở những bệnh nhân có tiền căn co giật, cần làm thêm nồng độ các thuốc chống co giật trong máu.

– CT scan đầu, cần đảm bảo đường thở được thông thoáng trước khi làm CT Scan.

– Chọc dò dịch não tủy vùng thắt lưng, nếu CT đầu không loại trừ được xuất huyết khoang dưới nhện hoặc nghi ngờ viêm màng não.

– EEG, trong một số trường hợp để loại trừ những trạng thái động kinh không co giật.

BỆNH NHÂN HÔN MÊ

Sơ đồ hướng dẫn cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân hôn mê

III. ĐIỀU TRỊ

Đây là một cấp cứu nội khoa, thời gian rất quan trọng, do đó các xét nghiệm và việc điều trị cần được thực hiện trong lúc đang hỏi bệnh sử và thăm khám.

– Đảm bảo cấp cứu theo trình tự ABC (A-đường thở; B- hô hấp; C-tuần hoàn), thực hiện ngay khi nhận bệnh, cho tất cả các bệnh nhân hôn mê

– Thở oxy

– Lấy máu xét nghiệm và đặt đường truyền tĩnh mạch.

– Dùng ngay dextrose 50%, 50ml (IV) nếu không loại trừ được hạ đường huyết, hoặc xác định bằng máy thử đường huyết mao mạch

– Dùng thiamine (vit B1) 100mg (IM) (đặc biệt nếu dùng glucose thì phải cho thiamine chích trước vì tăng đường huyết có thể làm xấu thêm tình trạng thiếu thiamine)

– Dùng naloxone 0,4-0,8mg nếu nghi ngờ hoặc không loại trừ được ngộ độc thuốc phiện, heroin (Ghi nhớ từ DON’T: Dextrose, Oxy, Naloxone, Thiamine).

Flumazenil có thể dùng để điều trị tình trạng quá liều benzodiazepine, nhưng cần phải loại trừ khả năng bệnh nhân đang dùng benzodiazepine lâu dài, hoặc bệnh nhân vừa có co giật, vì flumazenil có thể làm khởi phát cơn co giật.

Điều trị tích cực tình trạng tăng áp lực nội sọ nếu có: nằm đầu cao, đặt nội khí quản và tăng thông khí, manitol 1g/kg (PIV).

Steroids: dùng trong phù não do viêm nhiễm hoặc khối u.

Điều trị bệnh nền: có thể cần phẫu thuật cho những thương tổn chiếm chỗ hoặc chảy máu.