BỆNH DO LEPTOSPIRA
1. Định nghĩa
Leptospirosis là bệnh truyền nhiễm cấp tính, do xoắn khuẩn Leptospira gây ra. Lây truyền chủ yếu qua đường da, niêm mạc. Đặc điểm lâm sàng là hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân và hội chứng tổn thương gan, thận.
2. Nguyên nhân
Leptospira là xoắn khuẩn họ Leptospiraceae, soi tươi dưới kinh hiển vi nền đen nhuộm bạc hoặc hiển vi huỳnh quang thấy xoắn khuẩn hình sợi dài, mảnh có 15-30 vòng xoắn nhỏ rất sát nhau, 2 đầu thường cong hình chữ C. Mọc chậm khi cấy bệnh phẩm máu, nước tiểu và dịch não tủy vào môi trường Fletcher’s, Ellinghausen’s, hoặc Polysorbate 80. Cần từ 1-2 tuần để mọc, có thể tới 3 tháng.
Leptospira gây bệnh cho người và động vật đến nay được biết chia thành khoảng 23 nhóm, bao gồm 240 typ huyết thanh, mỗi typ huyết thanh có các kháng nguyên đặc hiệu riêng. Giữa các typ, có ngưng kết chéo một phần, gây khó khăn cho chẩn đoán.
3. Phân loại
Bệnh có nhiều thể lâm sàng, bao gồm:
– Thể thông thường điển hình (thể vàng da xuất huyết).
– Thể giả cúm.
– Thể não, màng não.
– Thể màng não.
– Thể thận.
– Thể phổi.
– Thể tim mạch.
4. Dịch tễ học
4.1. Nguồn bệnh
Là động vật, gồm gia súc như cừu, dê, lợn, chó, mèo.. .Ngoài ra còn ở nhiều loại động vật hoang dã như gấu, báo, chuột.
Có sự lây truyền từ người sang người do thải xoắn khuẩn qua đường nước tiểu của người bệnh.
4.2. Đường lây
Người nhiễm khi tiếp xúc với đất, nước. nhiễm khuẩn hoặc nước tiểu của động vật nhiễm bệnh. Đường lây chủ yếu là các vết xước trên da, niêm mạc. Ngoài ra có thể lấy qua đường
Tiêu hoá: Qua thức ăn, nước uống (không đun sôi, nấu chín) bị ô nhiễm. Cá biệt là đường hô hấp do hít phải các giọt nước nhiễm khuẩn ở dạng khí dung.
4.3. Cơ thể cảm thụ và miễn dịch
Mọi lứa tuổi, mọi giới đều có thể bị mắc bệnh. Tuy nhiên, bệnh mang tính chất nghề nghiệp hay gặp ở nông dân lội ruộng, người chăn nuôi súc vật, bộ đội luyện tập nơi bùn lầy nước đọng v.v… Hiện nay, Leptospirosis được xếp vào nhóm bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm. Dịch thường tản phát ở vùng có ổ dịch lưu hành, có khi gây dịch lớn. Hay xảy ra vào mùa hè thu. Ở nước ta có nhiều ổ dịch ở Lương Sơn – Hoà Bình, Hà Bắc, Tây Bắc, Tây Nguyên v.v…
5. Đánh giá bệnh nhân
5.1. Bệnh sử
Làm nghề có liên quan đến bùn lầy nước đọng hoặc một tháng nay có tiếp xúc nhiều với bùn lầy nước đọng, ao hồ.
Sống và làm việc ở những nơi có ổ dịch lưu hành. Xung quanh có thể có nhiều người mắc bệnh giống bệnh nhân.
Ủ bệnh 2-26 ngày (trung bình 10 ngày). Bệnh thường khởi phát đột ngột bằng:
– Sốt, rét run, đau cơ và đau đầu (75-100% số ca).
– Ho khan (25-35%).
– Buồn nôn, nôn và ỉa chảy (50%).
– Đau khớp, đau xương, đau họng, đau bụng (ít gặp hơn).
– Dạng sốt 2 pha cổ điển chỉ có ở < 50% bệnh nhân.
5.2. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng thường không có gì đặc hiệu:
– Sung huyết kết mạc.
– Đau cơ, lách to, hạch to, viêm họng, gan to, phổi có rale, phát ban (7-40%).
– Viêm màng não vô khuẩn (50-85%): do phản ứng miễn dịch.
5.3. Cận lâm sàng
Bạch cầu thường < 10,000 (có thể từ 3,000-26,000), chuyển trái, protein niệu, trụ hạt và đôi khi có đái máu vi thể. Tăng CK ở 50% bệnh nhân và có thể là yếu tố gợi ý chẩn đoán. Khoảng 40% bệnh nhân có men gan tăng nhẹ (thường < 200). Các ca nặng có giảm natri máu.
Vàng da chỉ gặp ở những bệnh nhân hội chứng Weil, thể leptospirosis nặng nhất. Bệnh nhân xuất hiện suy gan, suy thận và xuất huyết.
Giảm tiểu cầu ít gặp. Dịch não tủy có thể tăng bạch cầu trung tính hoặc lympho, tăng nhẹ protein, đường bình thường.
Chụp X quang phổi có thể thấy thâm nhiễm nốt nhỏ. về mô bệnh học có thể xuất huyết phế nang, ARDS hoặc phù phổi.
6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán có bệnh
– Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc.
– Đau cơ tự nhiên, tăng lên khi sờ nắn.
– Hội chứng tổn thương gan, thận, phổi, màng não v.v…
– Soi tươi dưới kính hiển vi nền đen thấy xoắn khuẩn di động.
– Cấy máu, dịch não tủy, nước tiểu dương tính.
– Huyết thanh chẩn đoán: test MAT có hiệu giá tăng ít nhất 4 lần giữa 2 lần xét nghiệm hoặc hiệu giá lần đầu > 1/800.
6.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Soi trực tiếp: Soi tươi dưới kính hiển vi nền đen, bệnh phẩm lấy từ máu (trong 5 ngày đầu của bệnh), dịch não tuỷ, nước tiểu ly tâm v.v.. thấy xoắn khuẩn di động.
Cấy máu và dịch não tủy dương tính trong vòng 10 ngày đầu, nước tiểu dương tính từ tuần thứ hai tới 30 ngày sau khi triệu chứng đã đỡ.
Huyết thanh chẩn đoán dương tính.
6.3. Chẩn đoán độ nặng
Phần lớn các ca Leptospirosis là nhẹ hoặc trung bình. Đánh giá độ nặng dựa vào mức độ của các biến chứng.
Biến chứng gồm suy thận, suy gan, viêm màng bồ đào, xuất huyết, ARDS, viêm cơ tim và tiêu cơ vân. Suy gan thường phục hồi được. Các biểu hiện khác như khó thở, đái ít, tăng bạch cầu trên 12.900, bất thường tái cực trên điện tâm đồ, thâm nhiễm phế nang trên phim phổi.
6.4. Chẩn đoán biến chứng
Tổn thương gan trong leptospirosis gây triệu chứng vàng da. Nguyên nhân do tổn thương mạch máu nuôi dưỡng tế bào gan dẫn đến hoại tử tế bào và do độc tố xoắn khuẩn gây hủy hồng cầu. Xét nghiệm thấy ALT I, AST I, Bilirubin toàn phần và trực tiếp tăng.
Tổn thương thận: Chủ yếu là tổn thương ống thận gây thiểu-vô niệu, ure và creatinin máu tăng và là nguyên nhân chính gây tử vong. Nguyên nhân gây tổn thương ống thận là do thiếu oxy máu và do tác động trực tiếp của nội độc tố Leptospira.
Xuất huyết: Nguyên nhân là do độc tố làm tổn thương thành mạch và một phần do đông máu nội mạch. Công thức máu HCị, Hbị, TCị, Fibrinogen ị, TQ TCK I, D-Dimer |.
Viêm phổi gây hội chứng ARDS.
Màng não: viêm màng não nước trong.
6.5. Chẩn đoán phân biệt
6.5.1. Viêm gan virus
Đều có sốt, vàng da nhưng trong viêm gan virus diễn biến có hai giai đoạn tiền hoàng đản và hoàng đản rõ rệt, khi vàng da thì hết sốt. Triệu chứng xuất huyết và suy thận chỉ gặp ở trường hợp nặng không có triệu chứng đau cơ và hội chứng màng não.
Xét nghiệm men ALT, AST tăng cao, Ure máu bình thường hoặc giảm. Bạch cầu bình thòng, tốc độ máu lắng không tăng.
6.5.2. Sốt xuất huyết Dengue
Đều có sốt, da niêm mạc xung huyết, đau cơ, nhưng trong Sốt xuất huyết Dengue không có vàng da, đau cơ nhưng khi bóp vào thì đỡ đau. Xét nghiệm: Bạch cầu bình thường hoặc giảm, CRP bình thường, Ure không tăng, tiểu cầu giảm, Hb tăng, sắc ký chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue (+).
7. Điều trị
7.1. Mục đích điều trị
Phần lớn nhiễm leptospira tự khỏi. Người ta vẫn tranh cãi liệu các kháng sinh có đem lại chút lợi ích nào cho leptospirosis thể nhẹ hay không.
Đối với thể nặng thì luôn phải điều trị kháng sinh nhằm diệt Leptospira, khống chế các biến chứng do xoắn khuẩn gây ra.
7.2. Nguyên tắc điều trị
Phòng chống suy thận bằng cách bù đủ nước điện giải, sử dụng thuốc lợi tiểu khi có biểu hiện suy thận.
Sử dụng kháng sinh đặc hiệu.
7.3. Điều trị cụ thể
7.3.1. Điều trị kháng sinh
– Bệnh nhân ngoại trú: Doxycycline 100 mg x 2 lần/ngày (tốt với cả rickettsia, vốn dễ nhầm với leptospira). Với trẻ em < 8 tuổi và phụ nữ có thai, thay bằng Amoxicillin 25-50 mg/kg chia 3 lần trong ngày.
– Bệnh nhân nội trú thể nặng: Penicillin 6 triệu đơn vị/ngày, Doxycycline 100 mg x 2 lần/ngày, Ceftriaxone 1 g/ngày hoặc Cefotaxime 1 g mỗi 6 giờ.
– Trẻ em thể nặng: Penicillin 250.000-400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần, Doxycycline (4 mg/kg/ngày, không nên dùng cho trẻ dưới 8 tuổi), Ceftriaxone 80-100 mg/kg/ngày, hoặc Cefotaxime 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần.
– Nếu trẻ dưới 8 tuổi dị ứng với Penicillin, có thể cân nhắc giải mẫn cảm hoặc thay bằng Azithromycin 10 mg/kg vào ngày 1, sau đó 5 mg/kg/ngày trong các ngày tiếp theo hoặc Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần.
– Thời gian điều trị là 5-7 ngày.
7.3.2. Điều trị biến chứng
– Điều trị suy thận cấp: tổn thương thận có ý nghĩa tiên lượng bệnh, do đó cần điều trị sớm đề phòng suy thận cấp theo nguyên tắc sau:
+ Truyền dịch, bổ sung nước điện giải theo hematocrit và điện giải đồ, chống nhiễm toan.
+ Lợi niệu sớm khi bắt đầu có hiện tượng thiểu niệu bằng lợi niệu đông y: râu ngô, nước chanh. Thuốc: Lasix, Manitol v.v..
+ Khi vô niệu kéo dài, ure cao… cần thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo (theo chỉ định).
– Trợ tim mạch.
– Nếu có xuất huyết: cho thuốc cầm máu, bền vững thành mạch, truyền máu (khi xuất huyết nặng).
. Tiêu chuân nhập viện
– Sốt cao.
– Đau cơ.
– Có biến chứng: vàng da vàng mắt, tiểu ít, ARDS, hội chứng màng não…
– Xét nghiệm CTM: BC I > 12.000/mm3, BUN I, Creatinin I, Bilirubin |…
9. Theo dõi
– Nhiệt độ.
– Mạch, HA, nhịp thở, SpO2 phát hiện sớm tụt HA, hội chứng ARDS.
– Lượng nước tiểu, BUN, Creatinin.
– Tình trạng đau cơ, vàng da, xuất huyết…
10. Tiêu chuẩn xuất viện
– Hết sốt, hết đau cơ, hết vàng da.
– Chức năng gan, chức năng thận trở về bình thường.
11. Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong nội viện có thể từ 4-52%. Nguy cơ tử vong là tổn thương phổi và tổn thương thần kinh trung ương.
12. Dự phòng
Doxycycline 200 mg mỗi tuần trong 2-3 tuần và khi ngừng phơi nhiễm có tác dụng dự phòng ở những người lữ hành tới vùng nguy cơ cao.
Cách dự phòng chính là tránh tiếp xúc với nguồn lây. Hiện chưa có vacxin cho người.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Nhiễm – ĐH Y Dược TPHCM, 2006, NXB Y học, Bệnh truyền nhiễm, p. 101-110.
2. Microbiology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of leptaspirasis, 2013.
3. Bài giảng bệnh do leptospira (Leptospirosis), bài giảng bệnh truyền nhiễm, truy cập ngày 10/2/2014, từ http://www.dieutri.vn/bgtruyennhiem/4-11-2012/S3001/Bai-giang-benh-do-leptospira-Leptospirosis.htm
