CHẤN THƯƠNG VỠ NHÃN CẦU
1. ĐẠI CƯƠNG CHẤN THƯƠNG VỠ NHÃN CẦU :
1.1. Định nghĩa:
Chấn thương vỡ nhãn cầu là một chấn thương lên nhãn cầu, làm vỡ toàn bộ bề dày các thành phần của vỏ bọc nhãn cầu (giác mạc và củng mạc), có kèm theo phòi kẹt, hoặc mất tổ chức nội nhãn.
1.2. Nguyên nhân:
– Do chấn thương đụng dập.
– Do vết thương xuyên thủng nhãn cầu.
– Vỡ tự nhiên trên bệnh nhân bệnh lý tại lớp vỏ nhãn cầu (củng mạc, giác mạc).
1.3. Phân loại:
– Vỡ nhãn cầu.
– Rách nhãn cầu.
– vết thương xuyên chột
– vết thương xuyên thấu.
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG VỠ NHÃN CẦU :
2.1. Bệnh sử:
Cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp. Vật gây chấn thương là là chất vô cơ hay chất hữu cơ, có từ tính không, vật tù hay vật sắc nhọn.
2.2. Lâm sàng: Vỡ nhãn cầu bao gồm các dấu hiệu:
– Cơ năng: đau, kích thích, mất thị lực đột ngột sau chấn thương.
– Thực thể: phù nề mi, kết mạc. Bầm máu hoặc chảy máu tại mi mắt, xuất huyết dưới kết mạc. Tiền phòng thường sâu. Xuất huyết tiền phòng hay nội nhãn (thường có cục máu đông). Hạn chế vận nhãn (đưa mắt về phía nhãn cầu vỡ càng hạn chế). Tổ chức nội nhãn như màng bồ đào, võng mạc, pha lê thể có khi bị kẹt ngay tại vết vỡ, mất một phần hay toàn bộ. Nhãn cầu bị biến dạng.
2.3. Cận lâm sàng:
+ Thường quy: X-quang hốc mắt. Siêu âm B qua mi mắt để khu trú vị trí nhãn cầu bị vỡ, xác định có dị vật nội nhãn hoặc hốc mắt hay không.
+ Đặc hiệu để chẩn đoán xác định: CT Scan hoặc MRI.
+ Xét nghiệm tiền phẫu cho một phẫu thuật gây mê.
3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG VỠ NHÃN CẦU :
3.1. Chẩn đoán xác định:
– Đau nhức, giảm thị lực đột ngột sau chấn thương.
– Vỡ nhãn cầu: phù nề dưới kết mạc mạnh, xuất huyết dưới kết mạc, tiền phòng sâu bất thường. Xuất huyết tiền phòng hay nội nhãn (thường có cục máu đông). Hạn chế vận nhãn. Tổ chức nội nhãn có thể phòi ra ngoài.
– Vết thương xuyên thủng: rách toàn bộ chiều dầy củng mạc và giác mạc kèm theo các dấu hiệu vỡ nhãn cầu, bệnh sử có vật sắc nhọn đâm vào nhãn cầu.
– Chẩn đoán hình ảnh: CTscan hoặc MRI giúp xác định chẩn đoán.
3.2. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa trên bệnh sử, nguyên nhân có thể:
– Do chấn thương đụng dập.
– Do vết thương xuyên thủng nhãn cầu.
– Vỡ tự nhiên trên bệnh nhân bệnh lý tại lớp vỏ nhãn cầu (củng mạc, giác mạc).
3.3. Chẩn đoán biến chứng:
– Viêm mủ nội nhãn.
– Glaucome cấp.
– Bong võng mạc.
– Nhãn viêm giao cảm
4. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VỠ NHÃN CẦU :
4.1. Mục đích điều trị: Cố gắng bảo tồn nhãn cầu nếu có thể.
4.2. Nguyên tắc điều trị:
Khi đã chẩn đoán vỡ nhãn cầu hoặc vết thương xuyên thủng nhãn cầu trên lâm sàng, tránh những động tác đè ép lên nhãn cầu làm tăng nguy cơ phòi kẹt hoặc mất thêm tổ chức nội nhãn. Cần thực hiện những động tác sau:
– Bảo vệ mắt bằng sò che mắt.
– Cho kháng sinh toàn thân phổ rộng, phòng ngừa uốn ván và an thần nếu bệnh nhân kích thích.
– Không gây tổn thương nặng hơn trên một nhãn cầu đã vỡ.
– Xem xét kỹ, đánh giá đúng mức độ trầm trọng của vết thương, cố gắng bảo tồn tối đa theo đúng cấu trúc giải phẫu.
– Quyết định bỏ nhãn cầu là giải pháp cuối cùng cần cân nhắc kỹ và được hội chẩn với trưởng khoa hoặc phó khoa. Khi có chỉ định bỏ nhãn cầu sẽ được thực hiện trong thời gian trước 7 ngày để giảm nguy cơ nhãn viêm giao cảm.
4.3. Điều trị cụ thể:
– Nhãn cầu bị vỡ < 10,0 mm, kèm phòi ít tổ chức nội nhãn như mống mắt, pha lê thể, nhưng còn cảm nhận ánh sáng, chỉ định khâu bảo toàn nhãn cầu. Can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt.
– Nhãn cầu bị vỡ cả giác – củng mạc > 10,0 mm, kèm phòi nhiều tổ chức nội nhãn như mống mắt, pha lê thể và mất cảm nhận ánh sáng thì có chỉ định bỏ nhãn cầu. Bệnh nhân cần được nhập viện, kiểm tra lại tình trạng tổn thương, có sự chuẩn bị kỹ về chuyên môn và tâm lý cho bệnh nhân, trước khi bỏ nhãn cầu.
4.3. Điều trị hỗ trợ:
4.3.1. Trường hợp bảo toàn nhãn cầu:
– Thay băng hàng ngày, theo dõi tình trang nhãn cầu.
– Tại chỗ: nhỏ mắt bằng kháng sinh và kháng viêm không steroid và/hoặc steroid.
– Toàn thân: kháng sinh hoạt phổ rộng và steroid, thời gian từ 7 – 10 ngày.
4.3.2. Trường hợp bỏ nhãn cầu:
– Tại chỗ: kháng sinh, thay băng, rửa hốc mắt hàng ngày bằng dung dịch Bethadine 5,0%.
– Toàn thân: kháng sinh uống 7 ngày.
– Đặt mắt giả khi hốc mắt sạch, hết phù nề.
5. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
5.1. Tiêu chuẩn nhập viện: nghi ngờ vỡ nhãn cầu sau chấn thương
5.2. Theo dõi:
5.2.1. Những trường hợp bảo toàn nhãn cầu:
Theo dõi chức năng thị giác, nhãn áp, tình trạng thủy tinh thể, mống mắt, nội nhãn, võng mạc, nhãn viêm giao cảm và những biến chứng khác. Có biện pháp xử trí kịp thời và thích hợp.
5.2.1. Những trường hợp bỏ nhãn cầu:
Theo dõi tình trạng hốc mắt, nhãn viêm giao cảm, tình trạng cùng đồ, mắt giả.
5.3. Tiêu chuẩn xuất viện: hậu phẫu ổn định, xuất viện sau 7-14 ngày.
5.4. Tái khám:
Tái khám định kỳ 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
Tài liệu tham khảo:
1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013, Nhà xuất bản Y học, tr. 611-686.
2. Cẩm nang nhãn khoa thực hành, (1995), Bản dịch từ The Wills Eye Manual, trang 47.
3. Globe Rupter, (2010), eMedicine Emergency Medicine.
4. Jack J. Kanski, (2011), Clinical Ophthalmology a systematic approach, Butterworth Heinemann, New York, PP 658 – 680.
5. John Harry, King. Jr, (1981), Opthalmic surgery, PP 610.