PHẢN ỨNG DA DO THUỐC LAO
( Cutaneous Reaction to antituberculous drugs )
I. Mở đầu:
Phản ứng da do thuốc lao là một tác dụng phụ nặng thường gặp trong điều trị lao. Tỷ lệ vào khoảng 6% bao gồm các dạng phản ứng da như hồng ban dạng sởi, hồng ban đa dạng, mề đai, viêm da tróc vẩy, lichenoid, hoại tử biểu bì độc tính, hội chứng Stevens Johnson. Bệnh thường xảy ra trong 2 tháng đầu tiên điều trị lao.
Tùy vào nghiên cứu, các thuốc lao hàng 1 đều có khả năng gây ra phản ứng da do thuốc lao theo thứ tự như sau theo một nghiên cứu ở Malaysia (3): Z>S>E>R>H. Ở Ân Độ, thứ tự các thuốc lao gây phản ứng da là: H>E>R>Z>S. Nghiên cứu 15 ca phản ứng da tại bv PNT (5) cho thây: S>Z>H>R=E. Cần nghiên cứu với số lượng lớn hơn để xác định tần suât các thuốc lao hàng 1 gây phản ứng da.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh nhiễm trùng kèm theo (nhiễm HIV, viêm gan B, C), dùng nhiều loại thuốc cùng lúc (>5), người già, rối loạn tự miễn, bệnh thận gan tiềm ẩn, suy cơ quan.
II. Chẩn đoán:
1. Bệnh nhân được chẩn đoán lao và được điều trị các thuốc lao hàng một như: S,R,H,Z,E và sau đó xuât hiện phản ứng da.
2. Loại trừ các bệnh lý da khác: ban xuât huyết, nhiễm nâm, viêm da tiếp xúc, ghẻ, các nguyên nhân khác của mề đai, nhiễm virus như thủy đậu, herpes zoster, sởi, rubella, giang mai.
3. Khi ngừng các thuốc lao, phản ứng da giảm.
4. Dùng lại thuốc lao, phản ứng da xảy ra. Kết luận thuốc gây phản ứng da.
III. Lâm sàng và cận lâm sàng:
1. Mô tả phản ứng da: hồng ban, tróc vẩy, mụn nước, lichenoid, mụn trứng cá, họai tử biểu bì. Xem có tổn thương niêm mạc không.
-Đánh giá mức độ tổn thương da : nhẹ<10%, vừa 10-30%, nặng > 30%.
2. Các triệu chứng khác kèm theo: sốt, ngứa, đau.
-Đánh giá mức độ: nhẹ: ngứa, đỏ da thoáng qua; vừa: đỏ da kéo dài có sốt hay không; nặng: đỏ da, sốt kèm theo hạch, gan lách to, tổn thương niêm mạc, giảm tiều cầu, viêm gan, viêm thận, hội chứng Steven-Johnson.
3. Các xét nghiệm cần làm: CTM, chức năng gan, chức năng thận, test dị ứng thuốc lao, Elisa HIV.
IV. Xử trí:
A. Phản ứng da nhẹ: tiếp tục thuốc lao, cho kháng histamine.
B. Phản ứng da vừa-> nặng:
1. Ngưng thuốc lao.
2. Điều trị triệu chứng: chống ngứa, hạ sốt, giảm đau, kháng sinh nếu có nhiễm trùng, steroids tại chổ hay toàn thân, truyền dịch.
3. Cho đến khi phản ứng da giảm hay mất hoàn toàn.
3.1. Thử thuốc (challenge): mục đích xác định thuốc gây ra phản ứng da, thử từng loại thuốc lao với liều tăng dần trong 3 hay 7 ngày tùy phác đồ, bệnh cảnh phản ứng da, bệnh lao nặng hay nhẹ theo các phác đồ dưới đây. Nếu xuất hiện phản ứng da -> kết luận thuốc gây phản ứng da.
Thuốc | Ngày 1 | Ngày 2 | Ngày 3 |
H | 50 mg | 300 mg | 300 mg |
R | 75 mg | 300 mg | Liều đủ |
Z | 250 mg | 1000 mg | Liều đủ |
E | 100 mg | 400 mg | Liều đủ |
S | 125 mg | 500 mg | Liều đủ |
Theo WHO
3.2. Giải mẫn cảm (Desensitization):
. Giải mẫn cảm nhằm tạo ra dung nạp thuốc. Cẩn thận trong trường hợp phản ứng da nặng, cân nhắc giữa lợi và hại.
. Giải mẫn cảm bằng đường uống an toàn, đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả thành công cao (80%).
. Có nhiều protocol khác nhau, nguyên tắc chung liều đầu tiên bằng 1/10 liều đầu tiên trong thử thuốc, tăng liều lên gấp 2 và cho 2 lần mỗi ngày cho đến khi liều khuyến cáo đạt được, cho liều khuyến cáo 3 ngày sau đó chuyển sang liều một lần mỗi ngày.
. Có 3 cách: cổ điển (conventional approach), giải mẫn cảm uống nhanh ( rapid oral desensitization), giải mẫn cảm tăng dần ( graded incrementeal approach).
. Giới thiệu một vài cách giải mẫn cảm dưới đây:
Ngày/ thuốc | H(mg) | R(mg) |
1 | 25 | 25 |
2 | 25 | 25 |
3 | 25 | 25 |
4 | 50 | 50 |
5 | 50 | 50 |
6 | 50 | 50 |
7 | 100 | 100 |
8 | 100 | 100 |
9 | 100 | 100 |
10 | 200 | 200 |
11 | 200 | 200 |
12 | 200 | 200 |
13 | 300 | 300 |
14 | 300 | 300 |
15 | 300 | 300 |
16 | 400 | 450 |
Giải mẫn cảm H và R (4)
Thời gian Giờ:phút | R mg | E mg |
0 | 0.1 | 0.1 |
00:45 | 0.5 | 0.5 |
01:30 | 1.0 | 1.0 |
02:15 | 2.0 | 2.0 |
03:00 | 4.0 | 4.0 |
03:45 | 8.0 | 8.0 |
04:30 | 16.0 | 16.0 |
05:15 | 32.0 | 32.0 |
06:00 | 50.0 | 50.0 |
06:45 | 100 | 100 |
07:30 | 150 | 200 |
11;00 | 300 | 400 |
Ngày tiếp 06:30 sáng | 300 2 lần mỗi ngày | 400 3 lần mỗi ngày |
Giải mẫn cảm R và E (2)
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Holland CL et al. Rapid oral desensitization to isoniazid and rifampin. Chest 1990;98:1518-1519.
2. Matz J, et al. Oral desensitization to rifampin and ethambutol in mycobacterial disease. Am J Respir. Crit Care Med 1994;149:815-817
3. W C Tan, MD*, C K Ong, MD**, S C Lo Kang, MRCP*, M Abdul Razak, FCCP. Two Years Review of Cutaneous Adverse Drug Reaction from First Line Anti-Tuberculous Drugs. Department of Dermatology, Penang Hospital, Respiratory Unit, Penang Hospital, Penang Hospital, Jalan Residensi, 10990,Penang.
4. Yoshihiro Kobashi, Takahiro Abe , Eriko Shigeto, Shuichi Yano, Toshihiko Kuraoka and Mikio Oka. Desensitization Therapy for Allergic Reactions to Antituberculous Drugs. Inter Med 49: 2297-2301, 2010.
5. Phan Vương Khắc Thái và cs. Nhân 15 trường hợp phản ứng da do thuốc lao tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Thời sự y dược học, tháng 1-2 năm 2007, trang 10-12.
6. Phan Vương Khắc Thái và cs. Nhân 1 trường hợp giải mẫn cảm Rifampicin và Isoniazid thành công ở bệnh nhân điều trị lao. Thời sự y dược học, tháng 10 năm 2005, trang 274-275.
7. Kwok-Chiu Chang. Management of cutaneous and other common adverse reactions. The 3rd Asian Paciííc Region Conference of the International Union Against tuberculosis and Lung Disease, 8-11 July 2011.
