UNG THƯ ĐẠI – TRỰC TRÀNG

UNG THƯ ĐẠI – TRỰC TRÀNG

Ung thư đại trực tràng là bệnh ác tính đứng hàng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa ở nước ta sau ung thư dạ dày. Bệnh thường gặp từ 40-60 tuổi, tỉ suất nam/nữ: 1/3.

Yếu tố thuận lợi: Chế độ ăn nhiều mỡ, ít chất sợi, thương tổn tiền ung thư (đơn polyp, đa polyp), viêm loét đại – trực tràng xuất huyết, bệnh Crohn.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

• Lâm sàng:

– BN lớn tuổi, mất thói quen đi tiêu: táo bón hay tiêu chảy.

– Đi tiêu ra máu lẫn đàm nhớt, nhiều lần hoặc phân nhỏ dẹt.

– Thăm trực tràng: có thể phát hiện khối u trực tràng ở đoạn thấp.

• Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm CEA

– Nội soi đại tràng + Sinh thiết

– Siêu âm lòng trực tràng

– X quang đại tràng cản quang

– Chụp CT scan bụng, MRI bụng.

• Chẩn đoán: Dựa vào kết quả nội soi sinh thiết, GPB.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Mục đích: Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u, tôn trọng bờ an toàn trên và dưới u, mạc treo đại trực tràng, hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn (nếu có thể được).

Chỉ định phẫu thuật triệt để hay tạm bợ, làm sạch hay mở rộng tùy thuộc:

– Giai đoạn của ung thư

– Độ xâm lấn của ung thư

– Di căn

– Thể trạng của bệnh nhân

1. Điều trị ung thư đại tràng

A/. Ung thư đại tràng chưa có biến chứng

Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ u, cắt đoạn đại tràng mang khối u kèm với các hạch tương ứng và phục hồi sự lưu thông đường tiêu hóa. Có thể mổ mở hay mổ nội soi

❖ Phẫu thuật triệt để:

Tùy vị trí thương tổn người ta tiến hành các phẫu thuật sau:

– U đại tràng phải, cắt đại tràng phải.

– U đại tràng ngang, cắt đoạn đại tràng ngang

– U đại tràng trái, cắt đại tràng trái

– U đại tràng chậu hông, cắt đoạn đại tràng trái.

❖ Phẫu thuật tạm bợ: Khi khối u có thể cắt được nhưng không thể lấy được di căn của nó, người ta chỉ cắt một đoạn đại tràng để đề phòng biến chứng tắc ruột, nhiễm trùng, chảy máu.

B/. Ung thư đại tràng có biến chứng

❖ Tắc ruột

Tùy thuộc vào u ở đại tràng phải hay trái mà xử trí khác nhau.

• U đại tràng phải: Cắt đại tràng phải kèm u nối ngay. Trường hợp u không cắt được có thể bypass nối hồi tràng với đại tràng ngang, hoặc mở thông manh tràng ra da.

• U đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo ở đoạn đại tràng di động trên khối u.

❖ Áp xe quanh khối u: Mổ dẫn lưu ở áp xe.

❖ Viêm phúc mạc do u vỡ: Cắt đại tràng có khối u và đưa hai đầu ruột ra ngoài.

2. Điều trị ung thư trực tràng

Mục đích của phẫu thuật là lấy đi cả một khối bao gồm u, đoạn ruột có khối u, các mô, bộ phận bị xâm lấn và các hạch tương ứng.

A/. K trực tràng chưa có biến chứng

❖ Triệt để

– Cắt trực tràng giữ lại cơ vòng hậu môn:

Chỉ định: K trực tràng 1/3 trên và 1/3 giữa (>6cm cách rìa hậu môn)

Cắt bỏ đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng có khối u và nối đại tràng -trực tràng bằng tay hay bằng máy.

Nhờ những tiến bộ về máy khâu nối, các khối u ở thấp có thể được cắt bỏ và nối lại được mà khâu nối tay không thể thực hiện.

– Phẫu thuật Hartmann:

Chỉ định: Các khối u nằm ở đoạn trực tràng giữa mà không thể khâu nối được. Hiện phẫu thuật này ít áp dụng khi có máy khâu nối.

– Phẫu thuật kéo tuột (PuU-through)

Chỉ định: Các khối u ở đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn 3-6cm; Ung thư ở giai đoạn sớm (Dukes A, B) và kích thước khối u <2cm; chưa xâm lấn cơ vòng hậu môn.

Cắt bỏ toàn bộ trực tràng, kéo tuột ĐT chậu hông qua lỗ hậu môn và nối ĐT với hậu môn theo ngả tầng sinh môn.

– Cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn (Phẫu thuật Miles)

Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo 2 ngả bụng và tầng sinh môn.

Chỉ định: Các khối u ở đoạn thấp của trực tràng (1/3 dưới) cách bờ hậu môn < 6cm có xâm lấn cơ vòng hậu môn và các khối u to ở 1/3 giữa trực tràng khả năng cắt được mà không thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ vòng hậu môn được.

Cắt bỏ phần dưới của đại tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng, các cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, lấy luôn hậu môn với 2 kíp mổ: ngả bụng và tầng sinh môn. Đưa đại tràng chậu hông trên ra ngoài ổ bụng ở hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn.

❖ Tạm thời

Thường làm HMNT ở đại tràng chậu hông hoặc đại tràng ngang tùy vào sự tiến triển và xâm lấn của ung thư.

B/. Điều trị K trực tràng có biến chứng

– Tắc ruột

Tốt nhất là đưa đại tràng chậu hông ở trên ra làm HMNT để giải quyết tắc ruột.

– Viêm phúc mạc

Đưa đại tràng chậu hông trên chỗ vỡ ra làm hậu môn nhân tạo và khâu lại chỗ thủng hoặc phải cắt bỏ khối u bị thủng theo phương pháp Hartmann.

– Rò vào cơ quan lân cận

Rò trực tràng-âm đạo ở nữ và rò trực tràng-bàng quang ở nam.

Thường phẫu thuật 2 thì:

Thì 1: Làm HMNT trên dòng ở đại tràng chậu hông.

Thì 2: Phẫu thuật triệt để cắt rộng cả trực tràng và cơ quan bị rò (tử cung, phần phụ và âm đạo hoặc bàng quang).

Đánh giá giai đoạn bệnh theo TMN, Dukes và Astler-Coler

Giai đoạn		T	N	M	DUKES	Astler-Coler
0		Tis	N0	N0	–	–
I		T1	N0	M0	A	A
		T2	N0	M0	A	B1
II	A	T3	N0	M0	B	B2
	B	T4	N0	M0	B	B3
III	A	T1-T2	N1	M0	C	C1
	B	T3 -T4	N1	M0	C	C2/C3
	C	T bất kỳ	N2	M0	C	C1/C2/C3
IV		T bất kỳ	N bất kỳ	M1	–	D

Gx Độ mô học không thể đánh giá G2 Biệt hóa vừa

G1 Biệt hóa tốt G3 Không biệt hóa.

ĐIỀU TRỊ K ĐTT THEO GIAI ĐOẠN:

• Polyp + Gđ I → Phẫu thuật (PT) cắt ung thư tiêu chuẩn.

• Gđ II + Gđ III → PT cắt ung thư theo tiêu chuẩn + Hóa trị hỗ trợ nếu không có chống chỉ định.

• Gđ IV + tái phát (hay có di căn) → Nên cố gắng PT triệt để + Hóa trị hỗ trợ, đánh giá lại.

• Di căn đại tràng, gan

– Cùng lúc cắt được → Cắt đại tràng + cắt gan cùng lúc hay 2 thì, hóa trị hỗ trợ → Cắt đại tràng + cắt gan thì 2.

– Không cắt được → Cắt đại tràng giới hạn + hóa trị.

• Di căn phổi

-Đơn độc → Cắt đại tràng + Cắt nốt di căn phổi.

-Đa ổ → Cắt đại tràng + Hóa trị

• Di căn không cắt được → Điều trị nâng đỡ, điều trị triệu chứng + Hóa hay xạ trị nâng đỡ.

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ LIỆU K ĐẠI TRÀNG

Phác đồ 1:

5 FU 500mg/m2 TTM ngày 1 đến ngày 5.

Folinic acid 100mg/m2 TMC từ ngày 1 đến ngày 5.

Lập lại sau 8 tuần. Đợt điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác đồ 2: FAM

5 FU 500mg/m2 TTM ngày 1, 8, 29, 36.

Doxorubicin 30mg/ m2 ngày 1, 29.

Mitomycin C 10mg/ m2 TMC ngày 1.

Lập lại sau 8 tuần. Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác đồ 3:

Campto 350mg/ m2 TTM 30-90 phút mỗi 3 tuần.

Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác đồ 4:

5 FU 400mg/m2 Tiêm tĩnh mạch chậm.

Campto 350mg/ m2 TTM chậm 30-90 phút mỗi 3 tuần.

Folinic acid 100mg/m2 Truyền tĩnh mạch 60 – 120 phút.

Lập lại sau 3 tuần. Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ K:

Mục đích: Nhận biết tái phát và phát hiện sớm bướu nguyên phát thứ 2 (hay polyp).

• Xét nghiệm CEA: Mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu. Nếu CEA tăng 2 lần liên tiếp, cần tìm tái phát bằng các CLS chuyên biệt.

• Soi ĐT mỗi năm.

Tài liệu tham khảo:

1. Võ Tấn Long (2004). Điều trị ngoại khoa Ung thư đại trực tràng. Điều trị Ngoại Khoa tiêu hóa. Bộ Môn Ngoại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Trang 139-152.

2. RH Rolandelli, JJ Roslyn (2004). Colon and Rectum. Sabiston Textbook of Surgery, p. 929-973.

3. DS Fischer, MT Knobf, HJ Durivage, NJ Beaulieu (2003). Colon Carcinoma. The cancer Chemotherapy Handbook. p. 353-357.