SUY THƯỢNG THẬN CẤP
ThS.BS.Lê Bạch Lan, BS Lê Tuyết Trân Khoa Nội Tổng hợp
1. ĐẠI CƯƠNG:
Tuyến thượng thận tiết ra nhiều loại hormon steroids, quan trọng nhất là cortisol, aldosteron và androgen.
Định nghĩa: Suy thượng thận cấp là một khẩn cấp nội khoa có thể gây tử vong, xảy ra khi nhu cầu về hormon ở cơ thể vượt quá khả năng sản xuất của tuyến thượng thận. Tình trạng này do thiếu cortisol là chủ yếu và kèm theo thiếu aldosteron ở mức độ ít hơn.
2. NGUYÊN NHÂN SUY THƯỢNG THẬN CẤP:
2.1. Suy thượng thận cấp xảy ra trên thượng thận có bệnh từ trước:
S Cơn suy thượng thận cấp của bệnh Addison xảy ra khi có stress, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng.
S Cơn suy thượng thận sau khi điều trị bằng op’ DDD, aminoglutethimid, ketoconazol, sau khi cắt bỏ tuyến thượng thận.
2.2. Cơn suy thượng thận cấp xảy ra trên nền tảng suy thượng thận thứ phát:
Ư Bệnh nhân bị suy tuyến yên do u bướu chèn ép hoặc các bệnh lý khác.
Ư Bệnh nhân bị suy tuyến yên do đang dùng corticoids lâu ngày ngưng thuốc thình lình hoặc có thêm stress.
2.3. Cơn suy thượng thận cấp xảy ra trên thượng thận lúc trước bình thường
a. Xuất huyết tuyến thượng thận hoặc tạo huyết khối
* Nhiễm trùng huyết do não mô cầu (hội chứng Waterhouse Friderichson), do phế cầu trùng, chùm cầu trùng, liên cầu trùng, pseudomonas.
* Chấn thương, phẫu thuật.
* Chụp hình động mạch hoặc tĩnh mạch thận, thượng thận với thuốc cản quang có thể gây tai biến huyết tắc, xuất huyết.
* Điều trị bằng thuốc kháng đông.
b. Do suy thượng thận chức năng
Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng có thể có suy thượng thận cấp không xuất huyết.
2.4. Giảm dự trữ thượng thận do các nguyên nhân khác nhau
Nếu dùng thêm những loại thuốc ngăn sự tổng hợp hormon như mitotan, ketoconazol hoặc những thuốc làm tăng chuyển hóa hormon như phenytoin, rifampin cũng có thể bị cơn suy thượng thận cấp.
2.5. Hội chứng Debre Fibriger (do thiếu men 21 Hydroxylaza)
Gặp trong bệnh lý nhi, gây ra hội chứng mất muối, mất nước, tiêu chảy, ói mửa,
truỵ tim mạch kèm với triệu chứng nam hóa xảy ra ngay sau khi sanh.
3. TRIỆU CHỨNG SUY THƯỢNG THẬN CẤP:
– Bệnh nhân có tổng trạng suy sụp, mệt, tri giác có thể rối loạn.
– Huyết áp giảm, hạ huyết áp tư thế thường thấy. Có thể có chóang nặng.
– Mạch nhanh yếu, tiếng tim nghe nhỏ.
– Sốt cũng thường gặp, có thể có nhiễm trùng đi kèm.
– Chán ăn, buồn ói, ói mửa và đau bụng hầu như luôn có, triệu chứng đau bụng có thể nặng như đau bụng ngoại khoa.
– Có thể có tình trạng tăng vận động, mê sảng
– Xuất huyết thượng thận cấp và phá hủy tuyến thượng thận cấp: triệu chứng gợi ý là đau bụng, đau vùng sườn, vùng hông lưng. Bụng đau khi khám, bụng trướng hơi, đề kháng ít gặp. Các triệu chứng thường gặp là hạ huyết áp, sốt, chóang sốt, buồn ói, ói mửa, lú lẫn mất định hướng. Nặng hơn nữa bệnh nhân tím tái, hôn mê, tử vong
– Bệnh nhân Addison thường có xạm da toàn thân hoặc ở gần các rãnh như lòng bàn tay, bàn chân, núm vú, môi lợi niêm hoặc các vết sẹo sẫm màu.
– Trong suy thượng thận thứ phát bệnh nhân cũng có các triệu chứng tương tự như trên nhưng không có xạm da, ngoài ra còn có thêm bất lực, mất kinh, rụng lông da trắng như sáp, các triệu chứng suy giáp, rối loạn thị trường mắt,…
– Bệnh nhân dùng corticoid lâu ngày có biểu hình Cushing. Các bệnh nhân có suy thượng thận mạn do dùng corticoid lâu ngày có thể không có dấu mất nước, giảm huyết áp trừ khi đã đến giai đoạn rất nặng vì bệnh nhân còn dự trữ mineralocorticoid.
4. CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN CẤP:
Cũng có một số thay đổi gợi ý:
– Na+ huyết thường giảm, đôi khi bình thường, K+ huyết bình thường hoặc hơi tăng, có thể có toan máu nhẹ. Trong suy thượng thận nguyên phát có thể có tăng K+ nặng gây loạn nhịp tim và liệt do tăng K+. Suy thượng thận thứ phát thường không kèm tăng K+ huyết.
– Hạ đường huyết thường gặp và có thể trầm trọng.
– Cortisol máu giảm, ngay cả khi bệnh nhân đang có stress.
5. CHẨN ĐOÁN SUY THƯỢNG THẬN CẤP:
– Nên nghĩ đến chẩn đoán suy thuợng thận khi đứng trnớc một trnờng hợp hạ huyết áp không tìm đuợc nguyên nhân rõ rệt, nhất là khi kèm theo các triệu chứng buồn ói, ói mửa, hoặc sốt.
– Bệnh sử nên chú trọng tiền sử bệnh lý tại tuyến thuợng thận, tuyến yên và có tiền sử dùng corticoid.
– Bệnh nhân đang dùng kháng đông thình lình đau bụng, trụy tim mạch phải nghi ngờ có xuất huyết thuợng thận.
– Chẩn đoán dựa vào đo nồng độ cortisol trong máu, tuy nhiên phải điều trị ngay truớc khi có kết quả xét nghiệm.
– Khi tình trạng bệnh nhân tạm ổn có thể cần phải làm nghiệm pháp kích thích bằng ACTH.
6. ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN CẤP:
Điều trị gồm truyền dịch, cho hydrocortison, điều trị hạ huyết áp, hạ đuờng huyết, tăng K+ huyết, tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi.
6.1. TRUYỀN DỊCH :
Truyền mặn ngọt đẳng truơng tốc độ nhanh.
* Giờ đầu thuờng bù khoảng 1 lít.
* 2- 3 lít còn lại truyền trong 8 giờ đầu tiên.
6.2. CORTICOID:
– Hydrocortison 100mg tiêm mạch ngay khi chẩn đoán.
– Sau đó:
+Pha 50 mg hydrocortison vào 500 ml dịch đang truyền với tốc độ khoảng 10 mg/ giờ.
+Hoặc cũng có thể dùng 100mg hydrocortison tiêm mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu tiên (liều có thể thay đổi từ liều trên đến 50mg hydrocortison/8 giờ). Tuy nhiên, chỉ có truyền tĩnh mạch liên tục mới duy trì đuợc cortisol/ huyết tuơng ổn định ở mức stress (> 830 nmol/ l (30gg/dl)). Glucocorticoid sẽ điều trị các triệu chứng hạ huyết áp, hạ Na+, tăng K+ máu và hạ đuờng huyết.
– Khi liều Glucocorticoid giảm xuống duới 100mg/ 24 giờ nhiều bệnh nhân sẽ cần thêm mineralocorticoid duới dạng Desoxycorticosteron Acetat 2.5 – 5mg tiêm bắp mỗi 12- 24 giờ.
– Nếu sau khi truyền dịch đầy đủ và đã dùng đủ liều thuốc mà huyết áp vẫn giảm thì có thể dùng thêm Hydrocortison hoặc tìm các nguyên nhân khác của hạ huyết áp như xuất huyết thượng thận. Cũng có thể dùng vận mạch như dopamine.
6.3. CÁC NGHIỆM PHÁP VỪA ĐIỀU TRỊ VỪA CHẨN ĐOÁN:
– Nếu bệnh nhân chưa được chẩn đoán là có suy thượng thận, trong khi điều trị có thể làm luôn nghiệm pháp chẩn đoán suy thượng thận.
– Bệnh nhân được truyền trong giờ đầu tiên NaCl%0, trong đó có pha 4mg Dexamethason thay vì Hydrocortison và 25 đơn vị ACTH.
– Đo cortisol huyết tương trước và sau khi truyền. Trong dịch truyền tiếp theo sẽ pha ACTH sao cho truyền được 3 đơn vị ACTH mỗi giờ trong vòng 8 giờ.
* Nếu bệnh nhân có suy thượng thận nguyên phát, các mẫu cortisol huyết tương đều thấp (< 15p/dl) chứng tỏ tuyến thượng thận không đáp ứng với kích thích ACTH.
* Nếu cortisol huyết tương tăng đầy đủ sau khi truyền có thể loại trừ suy thượng thận.
* Nếu cortisol tăng ít thì có thể loại trừ suy thượng thận nguyên phát và nghĩ nhiều đến suy thượng thận thứ phát nhưng phải làm thêm nghiệm pháp để chấn đoán xác định.
– Cũng có thể chẩn đoán bằng nghiệm pháp cosyntropin nhanh:
Tiêm tĩnh mạch nhanh 10mg Dexamethason và truyền nhanh dung dịch dextroz 5% và NaCl 9%, tiêm mạch 250pg Cosyntropin và đo Cortisol huyết tương 30 phút sau. Đáp ứng bình thường là nồng độ cortisol lớn hơn 20pg/dl. Nửa giờ sau khi lấy máu thử Cortisol, sẽ tiếp tục dùng Hydrocortison 50mg/8giờ cho đến khi biết kết quả xét nghiệm.
– Nếu chẩn đoán đúng, các triệu chứng sẽ giảm vài giờ sau khi bắt đầu điều trị đúng.
– Phải điều trị và theo dõi tích cực trong 24- 48 giờ.
– Khi bệnh nhân ổn định sẽ chuyển sang liều thuốc uống thường vào khoảng 7-10 ngày sau.
7. DỰ HẬU:
– Nguyên nhân chính gây tử vong trong suy thượng thận cấp là chóang và loạn nhịp tim do tăng K+ máu.
– Hạ đường huyết cũng góp phần xấu cho dự hậu.
– Tuy nhiên nếu chẩn đoán đúng sớm và điều trị tích cực nhanh đa số bệnh nhân sẽ qua khỏi.
BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN CẤP