SUY TIM MẠN

SUY TIM MẠN

I- ĐINH NGHĨA SUY TIM MẠN

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng cơ tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)

II- NGUYÊN NHÂN SUY TIM MẠN

• Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp còn cao, do đó nguyên nhân chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim. Khi tuổi lớn hơn, bệnh động mạch vành và tăng huyết áp là nguyên nhân chính.

• Nguyên nhân của suy tim tâm trương bao gồm:

– bệnh động mạch vành

– Tăng huyết áp

– Hẹp van động mạch chủ

– bệnh cơ tim phì đại

– bệnh cơ tim hạn chế hay thâm nhiễm > Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim:

Không tuân thủ điều trị

❖ Dinh dưỡng

❖ Thuốc

Tăng huyết áp không kiểm soát được

Loạn nhịp tim

❖ Rung nhĩ

❖ Cuồng nhĩ

❖ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

❖ Nhịp nhanh thất c Yếu tố môi trường

❖ Điều trị không đủ

❖ Nhiễm trùng phổi

❖ Stress tình cảm

❖ Sử dụng thuốc không phù hợp hoặc quá tải dịch

❖ Nhồi máu cơ tim

Rối loạn nội tiết (vd: Cường giáp…)

III- CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN SỐNG CÒN CỦA BN SUY TIM SUNG HUYẾT:

Lâm sàng:

– bệnh động mạch vành.

– Độ suy tim NYHA.

– Khả năng gắng sức.

– Tần số tim lúc nghỉ.

– HA tâm thu.

– Độ cách biệt huyết áp cực đại và cực tiểu.

– T3.

Huyết động:

– Phân suất tống máu thất trái.

– Phân suất tống máu thất phải.

– Chỉ số công thất trái.

– Áp lực đổ đầy thất trái.

– Áp lực nhĩ phải.

– Khả năng thu nhận tối đa oxy.

– Áp lực tâm thu thất trái.

– Huyết áp trung bình

– Chỉ số tim

– Sức cản mạch hệ thống. s Sinh hóa:

– Nor-epinephrine huyết tương

– Renin huyết tương

– Vasopressin huyết tương

– BNP hoặc NT-proBNP huyết tương

– Natri máu, Kali máu, Magne máu

– Tổng lượng Kali dự trữ S Điện sinh lý :

– Vô tâm thu thường xuyên

– Loạn nhịp thất phức tạp

– Nhịp nhanh thất

– Rung nhĩ, cuồng nhĩ.

IV- CHẨN ĐOÁN SUY TIM :

– Lượng định ban đầu giúp xác định chẩn đoán suy tim và đánh giá độ nặng

– Lượng định nguyên nhân suy tim

– Tìm yếu tố làm nặng và tiên lượng bệnh

1 Tiêu chuẩn Framingham:

* Tiêu chuẩn chính:

❖ Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

❖ Phồng tĩnh mạch cổ

❖ Ran

❖ Tim lớn

❖ Phù phổi cấp

❖ T3

❖ Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16cm H2O

❖ Thời gian tuần hoàn > 25 giây

❖ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ

* Tiêu chuẩn phụ:

Phù cổ chân Ho về đêm Khó thở gắng sức Gan lớn

Tràn dịch màng phổi

Dung tích sống gỉam 1/3 so với tối đa

Tim nhanh (>120l/ph)

* Tiêu chuẩn chính hay phụ:

Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim ^ Chẩn đoán xác định suy tim:

2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

2 Tiêu chuẩn xác định suy tim (châu Âu):

* Có triệu chứng cơ năng suy tim (khó thở lúc gắng sức hay khi nghỉ, mệt mỏi)

* Triệu chứng thực thể đặc thù của suy tim (tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cổ, phù ngoại vi, gan lớn)

* Chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu trúc tim lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi tim, bất thường ĐTĐ, tăng peptide bài niệu (NT-proBNP hoặc BNP).

3. Cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn đoán hoặc phát hiện yếu to làm nặng suy tim:

❖ Điện tâm đồ; phim ngực sau trước; siêu âm tim.

❖ Huyết dồ; tổng phân tích nước tiều; điện giải đồ.

❖ Đường máu lúc đói; lipid máu (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C; LDL-C).

❖ Creatinine máu; men gan.

❖ TSH; FT4.

❖ BNP hoặc NT-proBNP.

❖ MSCT động mạch vành hoặc chụp động mạch vành có cản quang.

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/bệnh nhân có triệu chứng cơ năng và gợi ý suy tim:

(Nguồn: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic failure 2008. Eur Heart J 2008; 29; 2388-2242).

4 Phân độ chức năng suy tim theo NYHA:

Độ I

Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực. bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III

Hạn chế nhiều vận động thể lực. mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.

Độ IV

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay sau khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng có thể gia tăng.

V- ĐIỀU TRỊ :

1 Mục tiêu điều trị

❖ Giảm tử vong

❖ Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

❖ Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu trúc cơ tim

2. Điều trị không dùng thuốc

❖ Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về bệnh tật, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.

❖ Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.

❖ Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

3. Điều trị dùng thuốc

3.1 Điều trị suy tim giai đoạn A:

Điều trị các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim : bệnh tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Loạn nhịp tim nhanh

bệnh tuyến giáp : cường giáp hoặc suy giáp Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy

3.2 Điều trị suy tim giai đoạn B

– Tất cả các biện pháp áp dụng trong giai đoạn A

– Chẹn beta và ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: mọi bệnh nhân có phân suất tống máu giảm

– Tái lưu thông động mạch vành

– Phẫu thuật sửa van hay thay van

– Ức chế men chuyển cho mọi bệnh nhân THA kèm dày thất trái

– Đặt máy tạo nhịp phá rung (ICD) cho bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có PXTM< 30%, ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, có NYHA I khi điều trị nội và có hy vọng sống trên 1 năm.

3.3 Điều trị suy tim giai đoạn C:

– Tất cả các biện pháp của giai đoạn A, B

– Lợi tiểu và hạn chế muối khi có dấu hiệu ứ dịch (loại I)

– Chẹn beta (Bisoprolol; Carvedilol, Metoprolol succinate; Nebivolol): mọi trường hợp trừ chống chỉ định (loại I)

– Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II đơn độc hoặc phối hợp (loại I)

– Digitalis (loại IIa)

– Tránh thuốc chống loạn nhịp; kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX-2, ức chế canxi (loại I).

– Phối hợp ức chế men chuyển, chẹn beta với Hydralazine kèm Nitrates (loại IIa)

– Luyện tập thể lực theo chương trình (loại I)

– Thuốc đối kháng aldosterone; spironolactone; eplerenone (loại I)

– Tái đồng bộ thất; tạo tim 2 buồng thất ((loại I)

– Tạo nhịp phá rung cấy được (ICD) (loại I)

3.4 Điều trị suy tim kháng trị- giai đoạn D

– Lượng định và xử trí cẩn thận tình trạng ứ dịch

– Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc dãn mạch ngoại vi và thuốc tăng co cơ tim

– Ghép tim

Điều trị suy tim bằng phẫu thuật và dụng cụ

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim có NYHA III/IV

Khuyến cáo

Tiêu chuẩn bệnh nhân

Loại

Mức chứng cứ

CRT-P/ CRT-D Giúp giảm bệnh tật và tử vong

NYHA III/IV PSTM ≤ 35%

QRS ≥ 120ms, nhịp xoang. Điều trị nội khoa tối ưu bệnh nhân NYHA loại IV phải là bệnh nhân không nằm viện

I

A

Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim có NYHA II

Khuyến cáo

Tiêu chuẩn bệnh nhân

Loại

Mức chứng cứ

CRT hoặc tốt hơn CRT-D nhằm giảm bệnh tật và giảm tiến triển

NYHA độ II

PSTM ≤ 35%

QRS ≥ 150ms, nhịp xoang đều

Điều trị nội

I

A

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy nặng không thể ghép tim

Khuyến cáo

Quần thể bệnh nhân

Loại

Mức chứng cứ

Dụng cụ trợ thất trái (LVAD) đặt vĩnh viễn để giảm tử vong

NYHA độ III hoặc IV PSTM ≤ 25%

Tiêu thụ oxy tối đa < 14ml/kg/ph

Ilb

B

Các chỉ định ghép tim:

Chỉ định tuyệt đối:

– Do tổn thương huyết động vì suy tim

Shock do kháng trị

Lệ thuộc truyền TM Dobutamin để duy trì tưới máu cơ quan Đỉnh tiêu thụ oxy (VO2)< 10ml/kg/ph kèm chuyển hóa kỵ khí

– Hạn chế hoạt động thường ngày do triệu chứng TMCB nặng trên bệnh nhân không thể phẫu thuật bắt cầu động mạch vành hoặc can thiệp động mạch vành

– Loạn nhịp thất có triệu chứng tái phát, kháng với mọi điều trị Chỉ định tương đối:

– Đỉnh tiêu thụ oxy (VO2) từ 11-14ml/kg/phút (hoặc 55% dự trù kèm giảm nặng

họat động hàng ngày

– Thiếu máu cục bộ không ổn định tái diễn, không dung biện pháp khác được

– Chức năng thận/ cân bằng dịch không ổn địnhthường xuyên, không do thiếu tuân thủ điều trị

Chỉ định không đủ:

– PSTM thất trái thấp

– bệnh sử suy tim có NYHA độ III hoặc IV

– Tiêu thụ oxy đỉnh (VO2) > 15ml/kg/ph ( và trên 55% dự trù không kèm chỉ định khác).

3.5 Điều trị suy tim tâm trương (suy tim với PSTM thất trái bảo tồn)

Thường xảy ra trên phụ nữ cao tuổi, có THA, ĐTĐ hoặc bệnh ĐMV hay rung nhĩ.

Cần 3 điều kiện:

1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của suy tim

2. PXTM ≥ 45-50%

3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường hoặc đổ đầy hạn chế)

Các biện pháp điều trị:

– Kiểm soát tốt HA tâm thu và HA tâm trương

– Kiểm soát tốt tần số thất bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương

– Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi

– Tái lưu thông động mạch vành cần thiết ở bệnh nhân suy tim tâm trương có kèm bệnh động mạch vành.

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ: Các giai đọan trong trong sự tiến triển của suy tim cùng biện

pháp điều trị

0/5 (0 Reviews)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *