CƠ TIM GIÃN
I. Định nghĩa: bệnh cơ tim giãn là một hội chứng được đặc trưng bởi giãn buồng tim và rối loạn chức năng tâm thu của 1 hoặc cả 2 thất
II. Nguyên nhân cơ tim giãn
– Không rõ nguyên nhân.
– Nhiễm độc: rượu, 5FU, cobalt, cocain…
– Thiếu máu cơ tim: nhất là trong trường hợp hẹp cả 3 nhánh ĐMV.
– THA.
– Nhiễm trùng: gây viêm cơ tim cấp, bán cấp, mạn tính.
– bệnh hệ thống.
– bệnh nhiễm sắc tố sắt.
– bệnh cơ tim chu sản.
– Thiếu chất dinh dưỡng: B1, selen
– bệnh di truyền liên quan đến NST X.
– Loạn nhịp nhanh mạn không kiểm soát được.
III. Chẩn đoán cơ tim giãn
bệnh có thể được phát hiện ở tuổi thanh niên nhưng thường nhất từ 30 – 50 tuổi, gặp cả hai giới.
A. Lâm sàng
1. Cơ năng
– bệnh khởi phát từ từ:
+ Sốt kiểu cảm cúm lúc đầu, sau đó xuất hiện khó thở, phù, tiểu ít, tuy nhiên cũng có thể không sốt.
+ Một số trường hợp không có triệu chứng gì mặc dù bị giãn thất trái đã nhiều tháng hoặc nhiều năm.
– Lúc đầu là biểu hiện của ST trái: ho, khó thở, phù phổi.
– Về sau biểu hiện suy tim toàn bộ: phù chi dưới, gan to, TM cổ nổi.
– Biểu hiện khác: rối loạn nhịp tim có thể gây ngất, tắc mạch.
2. Thực thể
2.1. Tại tim
– Nhìn, sờ: mỏm tim đập mạnh, lan trên diện rộng, diện tim to.
– Nghe:
+ Nhịp nhanh, ngựa phi thường gặp.
+ ATTT ở mỏm hoặc mũi ức do cơ tim giãn gây hở van 2 lá và van 3 lá cơ năng.
2.2. Ngoài tim
– Phổi nhiều ran ẩm do ứ đọng máu.
– Dấu hiệu của cung lượng tim thấp.
– HA thường kẹt, HA tâm thu giảm.
– Gan to, TM cổ nổi, phù chi dưới…
B. Cận lâm sàng
1. X quang
– Hình tim to toàn bộ, nhất là tim trái.
– Tăng tuần hòan phổi có thể có TDMP.
2. Điện tâm đồ
– Tăng gánh tâm thu: hay gặp nhất.
– Nhịp nhanh, rối loạn nhịp thất hoặc trên thất.
– RL dẫn truyền: blôc nhánh trái
– RL tái cực: ST – T biến đổi bất thường.
3. Siêu âm
– Giãn 4 buồng tim, trong buồng tim có thể có huyết khối.
– Vách tim giảm co bóp đối xứng cả hai buồng thất.
– Không có bệnh lý van tim, màng ngoài tim.
– Hở van 2 lá và 3 lá do giãn các buồng tim (các van thanh mảnh, kém di động).
– Chức năng tâm thu: EF giảm.
4. Thông tim, chụp ĐMV
Có giá trị chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân do mạch vành nhưng không làm thay đổi cách điều trị, trừ trường hợp: ĐMV trái lạc chỗ gây ST trái từ khi nhỏ tuổi hoặc dị tật cần và có thể điều trị được bằng phẫu thuật.
5. Các XN khác để tìm nguyên nhân
CĐ khi lâm sàng có nghi ngờ: suy thận, suy hoặc cường giáp, collagenose.
IV. Tiến triển và tiên lượng
– Đây là bệnh khó tiên lượng, điều trị suy tim có thể khỏi nhưng hay tái phát. Có những trường hợp khỏi nhưng tử vong là phổ biến, thường trong vòng 3 tháng đến 3 năm sau giai đoạn khởi phát, có trường hợp 6 – 10 năm.
– Các biến chứng thường gặp: ST phải, trái gây giảm cung lượng tim, tắc mạch, rối loạn nhịp tim.
V. Điều trị cơ tim giãn
– Nếu xác định được nguyên nhân: điều trị nguyên nhân.
– Điều trị triệu chứng, biến chứng: suy tim, tắc mạch, rối loạn nhịp.
Điều trị thuốc
• Lợi tiểu:
Thuốc lợi tiểu | Liều khởi đầu | Liều đích |
Furosemid | 20-40mg/1-2 lần/ngày | tối đa 400mg/ngày |
Spinololactone | 12,5-25mg.ngày | 25 mg/ngày |
• Giãn mạch:
Ức chế men chuyển:
Thuốc | Liều khởi đầu | Liều đích |
Captopril | 6.25-12.5 mg mỗi 8h | 50 mg/4 lần/ngày |
Enalapril | 2.5 mg/2 lần/ngày | 10 mg/2 lần/ngày |
Lisinopril | 2.5-5.0 mg/1-2 lần/ngày | 10-20 mg/2 lần/ngày |
Ramipril | 1.25-2.5 mg/2 lần/ngày | 5 mg/2 lần/ngày |
Chẹn thụ thể ATI
Thuốc | Liều khởi đầu | Liều đích |
Valsartan | 40 mg/2 lần/ngày | 160 mg/2 lần/ngày |
Losartan | 25 mg/1-2 lần/ngày | 25-100 mg/ngày |
Irbesartan | 75-150 mg/ngày | 75-300 mg/ngày |
Candesartan | 2-16 mg/ngày | 2-32 mg/ngày |
Chẹn bêta giao cảm liều thấp (khi không có chống chỉ định)
Thuốc | Liều khởi đầu | Liều đích |
Bisoprolol | 1.25 mg /ngày | 10 mg /ngày |
Carvedilol | 3.125 mg/mỗi 12 giờ | 25-50 mg/mỗi 12 giờ |
Metoprolol succinate | 12.5-25.0 mg /ngày | 200 mg /ngày |
Digoxin | 0.125-0.25 mg/ngày | 0.125-0.25 g /ngày |
• Thuốc kháng vitamin K cần được sử dụng khi bệnh nhân có huyết khối trong buồng tim, có rung nhĩ hay đã có tiền sử tắc mạch.
Acenocoumarol (Sintrom 1-10mg) chỉnh liều dựa vào INR, duy trì INR 2-3
• Điều trị rối loạn nhịp trong bệnh cơ tim giãn thường gặp nhiều khó khăn. Aminodaron là thuốc dường như có hiệu quả và ít tác dụng phụ.
Aminodaron :
TM: 150mg/10 phút, sau đó 0,5-1mg/phút
Uống : 800mg/ngày trong 1 tuần sau đó 600mg/ngày trong tuần tiếp theo, 400mg/ngày trong 4-6 tuần tiếp theo, duy trì 200mg/ngày
Đối với các rối loạn nhịp tim phức tạp, cần xem xát chỉ định cấy máy phá rung tự động.
– Ghép tim: chỉ định trong các trường hợp NYHA 3-4 không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Tài liệu tham khảo:
1. Nguyễn Lân Việt, Thực hành bệnh Tim Mạch, 2007.
2. Braunwald , Heart disease, 7th Edition.
3. Hurt’s the Heart Manual of Cardiology, 10th Edition
