QUY TRÌNH KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC GAN NHÂN TẠO (MARS) TRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC GAN NHÂN TẠO (MARS) TRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

Hệ thống tái hấp phụ tuần hoàn phân tử (Molecular Adsorbents Recirculating System

– MARS) là thiết bị có thể lấy bỏ các chất độc trọng lượng phân tử (TLPT) thấp và trung bình tự do cũng như gắn với albumin huyết tương bằng cách sử dụng màng polysulfone và albumin người, do có hệ thống thẩm phân nó cũng lấy bỏ hiệu quả các chất độc hòa tan trong nước. Vì vậy, nó có thể loại bỏ các chất độc sản sinh trong suy gan, giúp nâng đỡ gan, giúp cho bệnh nhân (BN) sống chờ đợi gan hồi phục (trong suy gan cấp) hoặc chờ đợi ghép gan (trong suy gan mãn). Nó còn giúp cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

II. CHỈ ĐỊNH

2.1 Suy gan cấp: do viêm gan virut (viêm gan virut A, viêm gan virut B, viêm gan virut C), nhiễm độc nguyên nhân mạch máu (hội chứng Budd Chiari), viêm gan do tự miễn, viêm gan trong thai kỳ (hội chứng HELL, AFL).. .có các triệu chứng sau:

– Có bilirubin >8mg/dl (100μmol/l)

– Bệnh não gan trên độ II

– Tăng áp lực nội sọ

– Hội chứng gan thận

– Tắc mật trong gan tiến triển

– Viêm phúc mạc do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, SIRS

2.2 Đợt cấp suy gan mạn: trên nền bệnh gan mạn tính có các biểu hiện sau:

– Bilirubin huyết thanh > 15mg/dl (225pmol/l)

– Hội chứng gan thận

– Bệnh não gan trên đọ II

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không nâng được huyết áp trung bình > 55mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và vận mạch.

– Chảy máu tiến triển.

– Rối loạn đông máu nặng DIC.

IV. CHUẨN BỊ

4.1 Chuẩn bị nhân viên y tế:

– Hai bác sĩ trong đó 1 bác sĩ chính của khoa hồi sức tích cực đã được đào tạo về lọc gan nhân tạo.

– Kíp 3 điều dưỡng đã được đào tạo về lọc gan nhân tạo – MARS.

4.2 Chuẩn bị dụng cụ:

Số TT	Vật tư tiêu hao	Đơn vị	Số lượng
1	Bộ kit gan nhân tạo – MARS	Bộ	01
2	Bộ kit lọc máu liên tục	Bộ	01
3	Heparin 25000 UI (5ml)	Lọ	02
4	Natriclorua 0,9% 1000ml	Chai	10
5	Albumin human 20%	ml	600
6	Fantanyl 0,1mg	ống	02
7	Midazolam 5mg	ống	02
8	Lidocain 2%	ống	02
9	Catheter 2 nòng cỡ 12F	Chiếc	01
10	Găng vô trùng	Đôi	5
11	Găng khám	Đôi	10
12	Kim lấy thuốc	Cái	5
13	Bơm tiêm 1ml	Cái	3
14	Bơm tiêm 5ml	Cái	10
15	Bơm tiêm 10ml	Cái	5
16	Bơm tiêm 20ml	Cái	10
17	Bơm tiêm 50ml	Cái	2
18	Dây truyền	Cái	2
19	Gạc N2	Gói	5
20	Băng dính bản rộng	Cm	50
21	Băng chun cố định, cầm máu	Cm	0,5
22	Iodine 10%	Lọ	1
23	Mũ phẫu thuật	Cái	4
24	Khấu trang phẫu thuật	Cái	4
25	Panh có mấu, không mấu (dùng 100 lần*4 cái)	Cái	0,04
26	Kéo thẳng nhọn (dùng 100 lần *2 cái)	Cái	0,02
27	Hộp bông gòn (dùng 100 lần)	Hộp	0,01
28	Bát kền to (dùng 100 lần * 2 cái)	Cái	0,02
29	Khay quả đậu inox nhỡ (dung 100*2 cái)	Cái	0,02
30	ống cắm panh inox (dùng 100 lần)	ống	0,01
31	Khử trùng máy gan nhân tạo (20 ca/lần)	Lần	0,05
32	Săng lỗ vô trùng (dùng 50 lần * 2 cái)	Cái	0,08
33	Áo mổ (dùng 50 lần * 2 cái)	Cái	0,08
34	Dung dịch Anois rửa tay nhanh	ml	32
35	Xà phòng rửa tay	ml	16
36	Cồn trắng 900	Lít	0,2
37	Chi phí bảo dưỡng máy gan nhân tạo	Lần	1
38	Chi phí khấu hao (1000 ca/ 5năm)	ca	0,001

4.3 Chuẩn bị bệnh nhân

– Giải thích cho bệnh nhân khi bệnh nhân còn tỉnh.

– Giải thích cho gia đình nếu bệnh nhân hôn mê.

– Tư thế nằm đầu cao 300.

– Khám lâm sàng và làm toàn bộ các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, đông cầm máu, NH3, độc chất nếu nghi ngờ viêm gan do ngộ độc.

4.4 Hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án của BN đang điều trị tại khoa (kèm theo phiếu cam kết thực hiện

gan thận nhân tạo và phiếu chỉ định kỹ thuật gan thận nhân tạo).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, chỉ định gan thận nhân tạo.

– Đảm bảo hô hấp với mục tiêu duy trì SpO2 ≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58mmHg) bằng các biện pháp: liệu pháp oxy, thở máy và điều trị nguyên nhân.

– Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu duy trì huyết áp trung bình > 55mmHg bằng các biện pháp bù dịch và sử dụng các thuốc vận mạch.

– Cố định bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân hôn mê.

– Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng theo phương pháp seldinger, thường đặt tĩnh mạch đùi (xem them quy trình đặt catheter 2 nòng).

Các bước thực hiện kỹ thuật gan nhân tạo

Bước 1: chuẩn bị quả lọc MARS và bộ kít MARS được lắp vào máy MARS, quả lọc

Dialysis được lắp vào máy lọc CRRT hoặc IDH tương thích.

– Priming máy bằng natriclorua 0,9% được chống đông bằng heparin 2000 UI.

– Nạp Albumin 20% 600ml (hoặc albumin 25% 500mL) vào vòng tuần hoàn vòng tuần hoàn MARS.

– Thiết lập kết nối máy MARS với máy CRRT hoặc IDH.

Bước 2: kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với catheter và cài đặt các thông số

– Kết nối vòng tuần hoàn của máy gan nhân tạo với bệnh nhân thông qua catheter tĩnh mạch 2 nòng.

– Cài đặt thông số máy:

+ Tốc độ dòng máu 120 – 200ml/phút + Tốc độ dòng albumin 120 – 200ml/phút.

+ Lưu lượng dòng thẩm tách 300 – 500ml/giờ (nếu không suy thận creatinin <120), nếu suy thận (creatinin > 120) tốc độ thẩm tách 1000 – 2000ml/giờ.

+ Bấm nút start cho máy chạy.

– Cài đặt bơm chống đông heparin.

+ ATTP > 60 hoặc tiểu cầu < 60.000/ml không dùng heparin.

+ ATTP 40 – 60 và tiểu cầu > 60.000/ml dùng heparin 5UI/kg/giờ.

+ ATTP < 40 và tiểu cầu > 120.000/ml → heparin 10UI/kg/giờ.

+ Đánh giá lại ATTP mỗi 8 giờ để điều chỉnh heparin duy trì ATTP 60 – 80 giây. Bước 3: kết thúc lọc

– Giảm tốc độ dòng máu.

– Bấm stop bơm máu, tháo dây đỏ (dây lấy máu ra) và nối vào chai dịch NaCl 0.9%, đồng thời khóa đầu đỏ catheter lại.

– Bấm nút star cho bơm máu chạy để dồn máu từ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể về bệnh nhân.

– Khi máu trở về hết thì ngừng bơm và kẹp nốt đầu catheter còn lại.

– Bơm NaCl 0.9% để đẩy hết máu trong 2 đường catheter vào, sau đó bơm chống đông vào 2 đầu catheter (số lượng bơm theo nhà sản xuất) và bọc catheter vô khuẩn nếu lưu catheter

Thời gian lọc máu:

– Thời gian điều trị từ 8 – 24 giờ (tùy kỹ thuật lọc ngắt quãng hay liên tục).

– Ba lần đầu trong 3 ngày liên tiếp.

– Từ ngày thứ 4 chỉ tiến hành lọc MARS khi mức bilirubin gia tăng vượt quá 1,5mg/dL/24 giờ hoặc > 15 mg/dL.

– Nếu mức bilirubin tăng trở lại quá 3mg/dL trong 48 giờ thì phải làm lại MARS.

VI.THEO DÕI

6.1 Theo dõi lâm sàng:

– Thần kinh: Glasgow, bệnh não gan (phân độ)

– Huyết động: mạch, huyết áp

– Hô hấp: nhịp thở, tần số thở, tình trạng phổi, SpO2

– Mức độ vàng da, phù

– Tình trạng, chảy máu: dưới da, chỗ tiêm chích, xuất huyết đường tiêu hóa.

– Toàn trạng: nhiệt độ, mức độ cổ trướng

– Lượng nước tiểu

– Các chức năng sống như mạch nhiệt độ huyết áp, nhịp thở, SpO2 được theo dõi trên monitor.

– Các thông số lâm sàng khác được đánh giá sau mỗi 6 giờ một lần.

6.2 Theo dõi về xét nghiệm:

– CTM: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.

– Sinh hóa: bilirubin, NH3, AST, ALT, LDH, ure, creatinin, natri, kali, canxi máu, glucose máu, khí máu, lactat, tỉ lệ P/F, CRP

– Prothrombin, ATTP, fibrinogen, IRN

– Interleukin IL6, IL1, TNF

– Đánh giá xét nghiệm được tiến hành trước khi tiến hành MARS

– Đánh giá lại tại thời điểm sau 8h, 16h và sau khi kết thúc lọc MARS

– Sau 3 lần làm MARS trong 3 ngày đầu, những ngày sau đánh giá lâm sàng và xét nghiệm hằng ngày để quyết định điều trị nội khoa hay phối hợp với các liệu pháp MARS tiếp.

– Bệnh nhân được theo dõi dọc cho đến khi ra viện hoặc tử vong.

6.3 Theo dõi các thông số kỹ thuật trên máy trong quá trình lọc

Theo dõi các thông số đã được cài đặt và các thông số thực tế về tốc độ dòng máu, tốc độ dòng albumin, áp lực trước màng và áp lực sau màng quả MARS. Các thông số này được hiển thị trên màn hình và máy sẽ báo động khi có bất thường.

VII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

7.1 Tắc màng:

– Nguyên nhân thường do dùng chống đông không đủ liều cần theo dõi và điều chỉnh liều heparin theo ATTP và tiểu cầu.

– Biểu hiện sớm là TMP tăng cao.

– Xử trí: ngừng lọc và thay kít lọc MARS khác.

7.2 Vỡ màng:

– Có thể do quả lọc bị sang chấn hỏng, hoặc do tăng áp lực xuyên màng cao mà không được xử trí.

– Biểu hiện TMP rất thấp, có máu chảy vào khoang dịch, máy báo động TMP thấp.

– Xử trí; ngừng lọc máu, thay màng lọc khác.

7.3 Tụt huyết áp:

– Phải khẩn trương bù dịch và dùng thuốc vận mạch nếu bù đủ dịch mà huyết áp vẫn thấp.

– Phối hợp thuốc vận mạch để duy trì HA nếu cần.

– Ngừng cuộc lọc nếu thất bại trong việc nâng HA (HA trung bình < 40mmHg trong 10 phút sau khi dùng thuốc vận mạch).

7.4 Chảy máu:

– Chảy máu tại chỗ đặt catheter: băng ép đồng thời xét nghiệm lại số lượng tiểu cầu, ATTP, liều lượng heparin đang dùng.

– Chảy máu ở nhiều vị trí khác nhau: thường là do rối loạn đông máu phải xét nghiệm lại các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Tiến hành bù các yếu tố đông máu hoặc tiểu cầu tùy tình trạng cụ thể.

– Ngừng kỹ thuật MARS trong trường hợp rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được.

7.5 Nhiễm trùng:

– Có thể là sưng nề tại chỗ hoặc gây nhiễm khuẩn qua catheter

– Xử trí: ngừng cuộc lọc, rút catheter cấy đầu catheter, chuyển vị trí lọc sang chỗ khác. Cho kháng sinh điều trị như nhiễm khuẩn bệnh viện do đường vào catheter.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y Tế (2013). Quy trình kỹ thuật của phương pháp lọc gan nhân tạo (MARS) trong điều trị suy gan cấp. Trong cuốn: Qui trình kỹ thuật Hồi sức Cấp cứu và Chống độc.

2. Trần Duy Anh, Đỗ Quốc Huy (2010). Hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn _ MARS trong điều trị hội chứng suy gan cấp (Molecular Adsorbents Recirculating System – MARS). Tạp chí khoa học Y Dược lâm sàng 108.

3. Trần Duy Anh, Lê Thị Việt Hoa và cs (2011). Hiệu quả của hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS trong điều trị suy gan cấp”. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108,6:174 – 181

4. Klamment S, Stange J, Mitzner S R. Extracorporeal liver support by recirculating albumin dialysis: analyzing the effect ò the first clinically used generation of the MARS. Liver 2002: 22(suppl. 2):30 – 34

5. Stainer C et al. Experiences with MARS liver support therapy in liver failure: analysis ò 176 patients of the international MARS registry. Liver 2002: 22 (supple. 2): 20 – 25