CƠN NHƯỢC CƠ NẶNG

CƠN NHƯỢC CƠ NẶNG

I. Đại cương:

Nhược cơ (Myasthenia gravis – MG) là một bệnh tự miễn do cơ thể sản xuất các kháng thể (KT) kháng lại thụ thể acetylcholin (ACh-R) tại màng sau sinap dẫn đến rối loạn dẫn truyền qua sinap thần kinh cơ. Bệnh được đặc trưng bởi yếu cơ vân và hoạt động chóng mỏi, đặc biệt khi vận động liên tục. Tỉ lệ mắc bệnh là 1/20.000, nam/nữ là 3/2, độ tuổi thường gặp ở nữ khoảng 30 tuổi, ở nam là 50-60 tuổi. Các cơ bị ảnh hưởng thường là cơ vận động mắt, cơ do hành tủy chi phối (cơ vùng hầu họng), các cơ gần gốc chi thường bị ảnh hưởng nhiều hơn ngọn chi.

Cơn nhược cơ là một cấp cứu nội khoa, được đặc trưng bởi suy hô hấp cấp do yếu cơ hoành, yếu cơ hô hấp phụ và yếu cơ hầu họng. Cơn nhượ cơ xẩy ra ở khoảng 20% bệnh nhân (BN) nhược cơ.

Những yếu tố thường liên quan đến cơn nhược cơ gồm nhiễm trùng, rối loạn điện giải, gây mê, thuốc làm giảm dẫn truyền thần kinh cơ (Bảng 1 và 2).

II. Nguyên nhân:

– 30 – 40% không có yếu tố thúc đẩy.

– Các yếu tố thúc đẩy cơn nhược cơ có thể là:

+ Phẫu thuật, chấn thương.

+ Nhiễm trùng.

+ Rối loạn điện giải (Na, K, Ca, P, Mg).

+ Nhiễm độc giáp hoặc nhược giáp.

+ Gây mê.

+ Tác dụng phụ của thuốc (Bảng 1)

+ Cơn Cholinergic (gián đoạn ức chế cholinesterase).

+ Phụ nữ có thai, hay trong chu kỳ kinh nguyệt, cho con bú.

III. Chẩn đoán:

3.1 Chẩn đoán xác định:

3.1.1 Các biểu hiện lâm sàng:

Xảy ra ở người có bệnh nhược cơ hay cơn lần đầu khởi phát bệnh nhược cơ với các triệu chứng:

– Cảm giác thở không đủ không khí, thở nhanh nông, thở rít, co kéo cơ hô hấp, có thể nhanh chóng suy hô hấp nặng đến tử vong.

– Nói khó, giọng nói líu ríu.

– Ho nhẹ, tăng tiết đàm nhớt nhưng không khạc được.

– Nhai nuốt khó khăn, cơ lưỡi yếu.

– Dấu đầu rơi: đầu xu hướng gục ra trước do yếu cơ thang cơ vùng cổ vai.

– Mệt mỏi, yếu cơ toàn thân: yếu cơ thay đổi trong ngày (chiều nặng hơn sáng, đỡ khinghỉ ngơi và nặng lên khi vận động nhiều) và có yếu cơ hoành.

– Sụp mi: do nhược cơ nâng mi, gặp ở 65% BN, đôi khi là triệu chứng duy nhất. Thường ở cả 2 mắt nhưng không đều nhau. Thường kèm nhìn đôi, lác do cơ vận nhãn cũng tổn thương. Sụp mi, nhìn đôi càng về chiều càng nặng.

– Cảm giác, phản xạ gân, phản xạ đồng tử, trạng thái tâm thần bình thường. Đây là đặc điểm phân biệt nhược cơ với hầu hết bệnh lý liệt cơ cấp hoặc bán cấp khác.

Bảng 2 Các thuốc có thể gây yếu cơ rõ trong nhược cơ

Kháng sinh

Ức chế thần kinh cơ và giảm căng cơ

Amikacin

Anectine (succinylcholine)

Clindamycin

Norcuron (vecuronium)

Colistin

Pavulon (pancuronium)

Gentamycin

Tacrium (atracurium)

Neomycin

Benzodizepines

Polymyxin

Curare

Streptomycin

Dantrium (dantrolene)

Tobramycin

Flexeril (cyclobenzaprine)

Tetracyclines

Lioresal (baclofen)

T rimethoprim/sulfamethoxazole

Robaxin (methocarbamol)

Các thuốc chống rối loạn nhịp và điều trị tăng huyết áp

Soma (carisoprodol)

Lidocain

Quinin sulfate

Quinidine

Các thuốc điều trị khớp

Procainamide

Choloquine

Ức chế beta

D-penicillamine

Ức chế canxi

Các loại khác

Thuốc an thần

Thuốc giảm đau opiate

Lithium

Thuốc ngừa thai uống

Phenothiazines

Kháng histamin

Chống trầm cảm 3 vòng

Kháng cholinergic

3.1.2 Testprostigmin hoặcTensilon (edrophonium HCl):

– Tiêm 0.5 mg atropin khi dùng prostigmin hoặc Tensilon để tránh tăng tiết.

– Tiêm tĩnh mạch 2 mg (0.2 mL) Tensilon, theo dõi 45 giây, nếu không đáp ứng thì tiêm thêm 3mg, lại theo dõi 45 giây, nếu không đáp ứng thì tiêm nốt 5mg (tổng liều 10mg cho người lớn hoặc o.2mg/kg cân nặng ở trể em). Test (+) khi thấy các triệu chứng nhược cơ giảm rõ, thường xuất hiện trong vòng 30 – 60 giây và kéo dài khoảng 2 – 20 phút.

– Nếu không có Tensilon, có thể dùng neostigmin (prostigmin), tiêm bắp với liều 0.04 mg/kg, tác dụng xuất hiện sau 5 – 15 phút và đạt tối đa trong 1 – 2 giờ.

3.1.3 Cận lâm sàng:

– Khí máu động mạch: PaCO2 tăng, pH giảm, PaO2 giảm.

– Điện cơ: điện thê hoạt động cơ đáp ứng giảm dần với kích thích lặp đi lặp lại. Gia tăng tính bồn chồn “jitter” trên điện cơ đơn sợi. Chẩn đoán điện cơ có thể hỗ trợ nhưng không loại trừ chẩn đoán nhược cơ.

– XQ tim phổi: có thể phát hiện trung thất giãn rộng trong u tuyến ức.

– CT scan hoặc MRI: xác định được các biến đổi hình thái tuyến ức.

– Xét nghiệm: 80% BN tìm được tự kháng thể kháng acetylcholine (rất có giá trị chẩn đoán cũng như theo dõi, tiên lượng bệnh). Trong các BN “kháng thể âm tính”, một vài người có kháng thể kháng chuyên biệt tyrosin kinase (MuSK).

3.1.4 Chẩn đoán xác định:

1) Biểu hiện nhược các nhóm cơ vân khác nhau: thay đổi trong ngày, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.

2) Test prostigmin hoặc Tensilon (+).

3) Điện cơ: điện thế hoạt động cơ đáp ứng giảm dần với kích thích lặp đi lặp lại.

4) Tìm được tự kháng thể kháng acetylcholine.

Tiêu chuẩn (1) và (2) bắt buộc phải có.

3.2 Chẩn đoán phân biệt:

– Các bệnh có sụp mi mắt: sụp mi bẩm sinh, tổn thương dây TK số III, tai biến mạch máu não, u não…Các BN sụp mi này không thay đổi trong ngày, test Tensilon (-).

– Các bệnh có tổn thương TK – cơ: viêm đa rễ và dây TK, loạn dưỡng cơ, bại liệt, viêm tủy lan lên, tổn thương tủy cổ hoặc thân não…Các BN này có test Tensilon (-).

– Nhược cơ do thuốc: penicillami, procainamid, aminoglycosid liều cao. Ngừng thuốc, nhược cơ sẽ hết trong vài tuần.

– Nhược cơ trong bệnh Basedow: tổn thương cơ do nhiễm độc giáp, test Tensilon (-), nhược cơ giảm khi nhiễm độc giáp giảm.

– Ngộ độc thức ăn do Clostridium botulinum: nhược cơ xuất hiện trong vòng 18 giờ sau ăn, bắt đầu từ hầu họng rồi lan ra toàn thân, ghi điện cơ thấy điện thế hoạt động tăng dần khi kích thích lặp lại.

– Ngộ độc phospho hữu cơ, quá liều thuốc ức chế acetylcholinesterase.

– Rắn cạp nia cắn.

– Hạ kali máu.

Bảng 2. Phân biệt cơn nhược cơ và cơn cholinergic

Cơn nhược cơ

Cơn cholinergic

Kiệt sức về hô hấp Tím

Mạch và huyết áp tăng Ít ho

Mất khả năng làm sạch chất tiết trong miệng bằng tay

Nói khó

Yếu

Cải thiện với edrophonium

Đau quặn bụng Tiêu chảy Buồn nôn và nôn Tăng tiết Co đồng tử Co giật bó cơ Toát mồ hôi Yếu

Xấu hơn với edrophonium

IV ĐIỀU TRỊ

4.1 Chăm sóc hỗ trợ ở Khoa Hồi sức Tích cực:

– BN yếu cơ toàn thân tiến triển nhanh cần nhập viện theo dõi sát ở hồi sức tích cực.

– Quan trọng nhất là đảm bảo đường thở (A – Airway) và đảm bảo hô hấp (B -Breathing).

+ Hướng dẫn BN tập thở và ho khạc đàm tránh ứ đọng gây viêm đường hô hấp nếu BN còn tự thở được.

+ Đặt nội khí quản – thở máy kịp thời, dùng chiến lược thông khí thể tích cao tránh xẹp phổi.

– Chống thuyên tắc huyết khối.

– Cân bằng nước điện giải.

– Đảm bảo dinh dưỡng, vệ sinh, chống loét tốt.

– Điều trị tích cực ổ nhiễm khuẩn.

– Không dùng các thuốc gây ức chế dẫn truyền TK – cơ: benzodiazepin, giãn cơ, một số kháng sinh (aminoglycosid, lincomycin…), thuốc chống loạn nhịp (propranolon, quinidin…).

4.2 Điều trị đặc hiệu:

– Thay huyết tương.

– Truyền tĩnh mạch globulin miễn dịch (Intravenous immune globulin – IVIG)

4.2.1 Thay thế huyết tương:

Chỉ định:

– Phải thay huyết tương trước khi chuẩn bị phẫu thuật cắt tuyến ức vì đây là nguyên nhân gây nhược cơ và cũng để làm giảm thời gian thở máy.

– Có những cơn nhược cơ bùng phát sau phẫu thuật cắt tuyến ức.

– Nhược cơ nặng, cấp tính đặc biệt là trong khi bắt đầu dùng ức chế miễn dịch.

Cách thay huyết tương:

– Đợt bùng phát nhược cơ hoặc trước phẫu thuật cắt tuyến ức: thay thế 1 – 1.5 thể tích huyết tương (40 – 60mL/kg)/lần x 5 – 6 lần cách ngày.

– Đợt bùng phát nhẹ: thay thế 1 – 1.5 thể tích huyết tương/lần x 2 – 3 lần cách ngày.

– Phải đồng thời dùng ức chế miễn dịch

– Đáp ứng trong vòng 48 – 72 giờ.

4.2.2 Immuglobulin:

– Truyền tĩnh mạch 0.4 g/kg/ngày x 5 ngày.

– Đáp ứng trong vòng 7-10 ngày.

4.3 Ức chế miễn dịch:

Các thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroids, azathioprine, cyclophosphamide và cyclosporine chỉ dùng khi có thay huyết tương hoặc IVIG.

Phải theo dõi công thức máu, đặc biệt là số lượng BC.

4.3.1 Corticosteroids:

– Thuốc điều trị cơ bản ở cả giai đoạn cấp và duy trì. Đáp ứng > 80 %.

– Trong cơn cấp chỉ sử dụng khi có thay huyết tương hoặc IVIG.

+ Methylprednisone tĩnh mạch liều cao 1000mg IV mỗi ngày trong 3 – 5 ngày.

+ Sau đó dùng prednisolone liều 1mg/kg /24 giờ.

– Chú ý sự gia tăng yếu cơ khi bắt đầu điều trị steroid.

4.3.2 Các thuốc khác:

– Azathioprine, cyclosporin, mycophenolate mofetil (Cellcept), và các thuốc ức chế miễn dịch khác có thể được cân nhắc thêm vào ở BN không dung nạp hoặc không đáp ứng steroids.

– Azathioprine: khởi đầu uống 1mg/kg, tăng dần liều theo đáp ứng của BN, liều duy trì thường 2 – 3 mg/kg/ngày.

– Cyclosporin: uống 4 – 10mg/kg/ngày chia nhiều lần.

4.4 Ức chế cholinesterase:

– Pyridostigmine (Mestinon) và neostigmin (Prostigmin) thêm vào có lợi. Tuy nhiên chú ý nó có thể làm tăng tiết dịch phế quản góp phần làm suy hô hấp nặng hơn, vì vậy, cần cân nhắc dùng cho BN phải đặt nội khí quản. Có thể tạm ngưng sử dụng trong nhiều ngày sau đặt nội khí quản và có thể sử dụng lại sau khi thay huyết tương hoặc IVIG.

– Thuốc tiêm: tác dụng nhanh nên thường dùng trong cấp cứu cơn nhược cơ, phối hợp tiêm bắp 0.5 mg atropin trước khi tiêm prostigmin hoặc Tensilon để tránh tăng tiết. Có thể dùng ngay trước bữa ăn cho BN có thể ăn uống được. Prostigmin ống 0.5mg, tiêm bắp 2 – 5 ống/ngày. Có thể truyền TM neostigmine, khởi đầu với liều mỗi giờ tương đương 2% tổng liều ức chế cholineaterse uống trong 24 giờ, tăng hoặc giảm dần liều tùy theo đáp ứng lâm sàng hoặc có tác dụng phụ cholinergic.

– Thuốc uống: tác dụng chậm nhưng kéo dài. Mestinon viên 60mg x 4 – 8 viên/ngày, chia 3 – 4 lần/ngày. Neostigmin uống 15mg/lần, cách 3 – 4 giờ uống 1 lần, tổng liều không quá 375mg/ngày.

– Cơn cường cholin: ở BN dùng Mestinon liều cao, khi có yếu cơ tăng lên thường phải nghĩ đến cơn cường choloin, không phải bệnh nhược cơ xấu đi. Cơn cường cholin ngoài làm yếu cơ tăng lên, thường kèm tăng tiết (nước bọt, mồ hôi), chuột rút, ỉa chảy và rung giật sợi cơ xẩy ra ngay sau dùng thuốc. Chẩn đoán phân biệt bằng cách tạm ngưng thuốc và đánh giá lại.

4.5 Cắt tuyến ức:

– Cần xem xét cắt bỏ tuyến ức vì lợi ích lâu dài tiềm năng của nó. BN u tuyến ức rõ ràng cần phẫu thuật. Tuy nhiên, nhu cầu cắt bỏ tuyến ức là ít chắc chắn hơn ở những người không có u tuyến ức. Nếu cắt tuyến ức, khả năng không cần dùng thuốc cao hơn khoảng hai lần nếu không cắt bỏ tuyến ức, và khả năng trở thành không có triệu chứng cao gấp 1.5 lần. Cũng cần chú ý rằng lợi ích của cắt bỏ tuyến ức sẽ sẽ đến chậm sau vài năm.

– Nên cắt bỏ tuyến ức ngay khi nhược cơ được kiểm soát đầy đủ cho phép phẫu thuật.

Trước phẫu thuật nên dùng liều thấp glucocorticoid để tránh khó lành vết mổ.

– Đối với BN đang trong cơn nhược cơ toàn thể, phẫu thuật phải trì hoãn cho đến khi kiểm soát tốt bằng thay huyết tương hoặc IVIG trong 1 – 2 tuần.

V. Phòng bệnh:

– Dự phòng đợt tiến triển: khám và XN hàng tháng để chỉnh liều thuốc.

– Dự phòng các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Tài liệu tham khảo:

1. Bệnh viện Bạch Mai (2013). Nhược cơ. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Nội khoa: 678-681.

2. Bird SJ (2014). Treatment of myasthenia gravis. UpToDate, Inc. Release: 22.2 – C22.46

3. Dhar R (2012). Neuromuscular Disorders in the Critically Ill. In: Kollef MH, Isakow W. The Washington Manual of Critical Care. The, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 59: 400-404.

0/5 (0 Reviews)

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *