THAI NGOÀI TỬ CUNG
I. ĐẠI CƯƠNG THAI NGOÀI TỬ CUNG
1.1. Định nghĩa
– Phôi thai không nằm đúng trong lòng tử cung mà ở những vị trí bất thường như tai vòi, buồng trứng, cổ tử cung, ổ bụng và vết mổ tử cung củ.
1.2. Nguyên nhân
– Do tổn thương hay bất thường chuyển động của vòi trứng làm trứng thụ tinh không thể di chuyển vào buồng tử cung (TC) được.
– Nguy cơ: khi tổn thương vòi trứng, tiền sử thai ngoài,
– Yếu tố Nguy cơ tương đối
+ Tiền căn thai ngoài tử cung (TNTC)
+ Phẫu thuật tai vòi + Hút thuốc + Kích thích rụng trứng + Nhiễm Chlamydia + Có vòng
+ Tiền sử tránh thai, lạc nội mạc tử cung…
1.3. Phân loại
– Thai ngoài tử cung vỡ có choáng
– Thai ngoài tử cung chưa vỡ
– Huyết tụ thành nang
– Thai trong ổ bụng
2. BỆNH SỬ, KHÁM LÂM SÀNG THAI NGOÀI TỬ CUNG
– Tam chứng kinh điển: mất kinh, đau bụng, xuất huyết âm đạo bất thường (thường trong bệnh cảnh thai ngoài tử cung vỡ).
– Bằng chứng xuất huyết trong ổ bụng ( chọc dò ổ bụng hay cùng đồ) có thể kèm theo sốc (tụt huyết áp, trụy tim mạch) trong trường hợp vỡ.
– Ấn đau phần phụ.
3. CHẨN ĐOÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG
Phụ nữ tuổi sanh đẻ có đau bụng hay ra huyết
– Nếu HCG dương tính và siêu âm (SA) trong TC không có thai, ± u cạnh TC đều chẩn đoán thai ngoài TC.
– Thấy túi thai trong TC loại trừ thai ngoài TC, trừ trường hợp có kèm thai trong với thai ngoài TC (1/30.000).
– HCG thấp so với tuổi thai kèm với SA nghi ngờ, có thể nội soi chẩn đoán.
– Quyết định nội soi dựa trên:
+ Yếu tố nguy cơ, tiền căn thai ngoài TC, thụ tinh trong ống nghiệm, phẫu thuật tai vòi, có vòng, có chóng mặt, . .
+ Trên SA có khối cạnh TC nghi ngờ, có dịch ổ bụng.
4. ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG
Nhằm 4 Mục Đích:
– Giải quyết khối TNTC
– Giảm tối đa tỉ lệ tử vong
– Ngừa tái phát TNTC
– Duy trì khả năng sinh sản
4.1. Thai ngoài tử cung vỡ có choáng
– Hồi sức chống choáng tích cực: Truyền dịch, truyền máu hoặc dung dịch cao phân tử
– Vừa hồi sức vừa phẫu thuật:
+ Chọn phương pháp kiểm soát chảy máu nhanh nhất.
+ Cắt triệt để tai vòi để làm giảm tái phát.
+ Nếu TNTC đoạn kẽ, phải xén góc TC, khâu lại bằng chỉ catgut chromic 0 hoặc 1(0) hoặc chỉ Vicryl.
+ Đoạn sản nếu có chỉ định.
+ Thai ngoài TC vỡ nhưng chưa có dấu hiệu choáng có thể phẫu thuật nội soi.
4.2. Huyết tụ thành nang
– Nếu khối huyết tụ nhỏ (< 8 cm): mổ nội soi.
– Nếu khối huyết tụ lớn (> 8 cm): mở bụng lấy khối huyết tụ.
4.3. Thai ngoài tử cung chưa vỡ
– Mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi.
– Nội soi khi không có chống chỉ định.
– Mở bụng khi có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi hoặc không có điều kiện nội soi
– Cắt tai vòi hoặc điều trị bảo tồn.
4.4. Thai trong ổ bụng
– Thai chết, phải phẫu thuật lấy khối thai ra.
– Thai sống, phẫu thuật ngay vì nguy cơ gây xuất huyết nội. Lúc mổ khi lấy nhau chỉ lấy phần dễ lấy, không cố gắng lấy phần dính chặt vào các cơ quan trong ổ bụng vì nguy cơ gây chảy máu nhiều. Phần nhau còn lại sẽ tự hủy không cần can thiệp, hoặc có thể dùng methotrexate để đẩy nhanh quá trình hủy nhau. Không dẫn lưu.
4.5. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi TNTC
– TNTC vỡ có choáng.
– Huyết tụ thành nang to (> 8 cm).
– Dính nặng.
– TNTC đoạn kẽ.
4.6. Tiêu chuẩn chọn lựa để điều trị bảo tồn tai vòi
Bước 1:
– Người bệnh còn muốn sanh con
– TNTC chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng gọn không phức tạp.
– Đường kính túi thai 4cm
– Vị trí TNTC không ở đoạn kẽ hoặc eo
– Progesteron < 5ng/ml
– Siêu âm không thấy tim thai Bước 2: Đánh giá tai vòi theo bảng điểm:
– Tiền sử có TNTC………………………………………………2 điểm
– Sau đó mỗi lần TNTC thêm………………………………. 1 điểm
– Có tiền sử gỡ dính qua nội soi…………………………… 1 điểm
Có tiền sử mổ vi phẫu ống dẫn trứng………… Chỉ có môt vòi trứng………………………………. | ……….. 1 điểm | 2 điểm |
Tiền sử viêm ống dẫn trứng…………………….. Có dính cùng bên……………………………………. Có dính đối diện…………………………………….. | ………… 1 điểm ……….. 1 điểm | . 1 điểm |
Xử trí tùy số điểm:
– 0 – 3 điểm: => xẻ tai vòi lấy khối thai
– 4 điểm: => cắt tai vòi
– >= 5 điểm: => cắt tai vòi + thụ tinh trong ống nghiệm
5. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN THAI NGOÀI TỬ CUNG
– Hậu phẫu theo dõi bHCG, SA mỗi 48 giờ.
– Sau phẫu thuật lấy sạch khối nhau thai, bình thường bHCG phải giảm nhanh sau 48 giờ.
– Nếu sau 48 giờ:
* beta HCG < 15% định lượng ban đầu, không cần thử thêm.
* beta HCG trong khoảng 35-50% của mức ban đầu,
+ SA kiểm tra.
+ Có thể còn sót nhau, thai, phẫu thuật có thể thất bại cần: o Phẫu thuật lần 2 hoặc
o Điều trị với Méthotrexate (ức chế tế bào nuôi phát triển.)
=> 20-40 mg tiêm bắp / ngày x 2 ngày, toàn thân hay tại chỗ tiêm trực tiếp vào túi thai dùng SA ngả âm đạo hướng dẫn.
=> Hoặc dùng liều duy nhất tiêm bắp 50 mg/m2 diện tích thân thể.
* Nếu ở mức 15-35% cần theo dõi bHCG và SA mỗi 48 giờ tới khi HCG âm tính, nếu không giảm cần điều trị với Methotrexate.
6. THEO DÕI TÁI KHÁM
6.1. Tiêu chuẩn nhập viện
– Tam chứng kinh điển
– Ấn đau phần phụ
6.2. Theo dõi sau phẫu thuật TNTC
– Nên dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp trong vài tháng.
– Chỉ nên cho mang thai sau khi đã chụp HSG có kết quả tốt.
– Cần theo dõi bằng SA thai kỳ sau phẫu thuật TNTC để theo dõi nguy cơ tái phát.
– Khi cắt tai vòi với khoét góc, xẹo có thể không được chắc cần theo dõi khám thai kỹ.
6.3. Tiêu chuẩn xuất viện sau phẫu thuật TNTC
– Bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, huyết động ổn định, giảm các yếu tố nguy cơ tái phát (nhiễm trùng vùng chậu), sau 5-7 ngày nằm viện theo dõi.
7. TIÊN LƯỢNG
THAI NGOÀI TỬ CUNG
– Tiên lượng tùy thuộc vào chẩn đoán sớm
+ Nếu phát hiện và xử trí sớm lúc chưa vỡ hay mới vỡ, tiên lượng tốt,
+ Nếu trễ, mất máu nhiều trong bụng, tỉ lệ tử vong khoảng 1-1,5%, chiếm 6,5% của tử vong mẹ.
– Tái phát 10-15%.
– Có thai bình thường 35% với người chưa sanh và 82% với người con rạ.
– Nếy có tiền căn phá thai, bệnh lây truyền đường sinh dục, sảy thai, … tỉ lệ có
thai thường là 43,4% so với người không có các tiền căn trên là 82,6%.
– Sau phẫu thuật bảo tồn, có thai lại 35%, bị thai ngoài TC tái phát 9%.
8. GÍA TRỊ bHCG VÀ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN TNTC
– Định lượng bHCG: có thai.
+ bHCG tăng gấp đôi mỗi 48 giờ trong 8 tuần đầu.
+ bHCG = 2.000 mUI/ml thấy túi thai khi SA ngả bụng
+ bHCG = 500 -1.000 mUI/ml. Nếu SA ngả âm đạo có thể thấy túi thai + Trong TNTC, giá trị HCG rất thay đổi, có thể bình thường, dương tính thấp.
HCG âm tính cũng không thể loại trừ TNTC.
– SA ngả bụng, túi thai trong TC thấy được từ tuần lễ thứ 5 từ ngày kinh chót.
– SA ngả âm đạo túi thai thấy được từ tuần thứ 4.
+ Dấu hiệu tại TC: TC không có túi thai
+ Dấu hiệu cạnh TC: có túi thai cạnh TC
+ Dấu hiệu phúc mạc: có dịch trong cùng đồ không có giá trị đặc hiệu, nhưng gợi ý khả năng TNTC.
– Progesterone ít gía trị trong chẩn đoán TNTC.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phác đồ điều trị Bv Từ Dũ, 2012.
2. Bài giảng sản phụ khoa của trường ĐHYD Tp.HCM, 2012.
3. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinon, American society for reproductive medicine, Birminghan, Alabama. 2013.
4. Ectopic pregnancy, University of Maryland, Medical center, 2010.