TIẾP CẬN ĐAU LƯNG

1. Đại cương:

– Đau lưng là triệu chứng phổ biến khiến bệnh nhân đi khám bệnh.

– Có đau lưng cấp, bán cấp, mãn tính.

– Đau lưng cấp: đau lưng kéo dài < 4 tuần. Đau lưng bán cấp: đau lưng kéo dài 4-12 tuần. Đau lưng mãn tính: đau lưng dai dẳng > 12 tuần.

2. Những nguyên nhân, bệnh gây đau lưng:

2.1 Nguyên nhân cơ học:

• Đau lưng căng cơ

• Thoái hóa cột sống

• Trượt đốt sống

• Thoát vị đĩa đệm

• Hẹp ống sống

• Loãng xương

• Gãy xương

• Gù vẹo cột sống

2.2 Bệnh cột sống không do nguyên nhân cơ học:

• Ung thư:

– Đa u tủy

– Ung thư di căn

– U lympho và bệnh lơxemi

– Khối u tủy sống

– Khối u sau phúc mạc

• Nhiễm trùng:

– Viêm xương tủy xương

– Nhiễm trùng đĩa gian đốt sống

– Áp xe cạnh sống

– Áp xe ngoài màng cứng

– Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

• Nhóm bệnh lý khớp viêm (thường liên quan HLA-B27)

– Viêm cột sống dính khớp

– Viêm khớp vẩy nến

– Hội chứng Reiter

– Bệnh viêm ruột

• Bệnh Paget

2.3 Bệnh của cơ quan lân cận:

• Vùng chậu:

– Viêm tuyến tiền liệt

– Lạc nội mạc tử cung

– Viêm khung chậu mạn tính

• Bệnh thận:

– Sỏi thận

– Viêm đài bể thận

– Áp xe quanh thận

• Phình động mạch chủ

• Bệnh đường tiêu hóa:

– Viêm tụy

– Viêm túi mật

– Loét thủng

. Tiếp cận lâm sàng:

3.1 Bệnh sử: hỏi bệnh cần chú ý:

– Có bệnh lý toàn thân không?

– Đau lưng có chèn ép thần kinh không?

– Có căng thẳng tâm lý và đời sống xã hội tác động đến đau mạn tính không? Tiền căn tâm lý-xã hội giúp lượng giá tiên lượng và lên kế hoạch điều trị. Có khả năng nếu có tiền căn thất bại điều trị trước đó, lạm dụng thuốc và nhận trợ cấp mất khả năng lao động.

• Những gợi ý có bệnh lý toàn thân:

– Có tiền căn ung thư

– Trên 50 tuổi

– Sụt cân không giải thích được

– Đau kéo dài > 4 tuần

– Đau về đêm

– Không đáp ứng điều trị trước đó.

Đau không giảm khi nằm nghĩ có thể nghĩ do ung thư hoặc nhiễm trùng.

Sử dụng thuốc chích, nhiễm trùng da, nhiễm trùng tiết niệu hoặc sốt gần đây nghi ngờ nhiễm trùng cột sống

Viêm cột sống dính khớp thường được chẩn đoán ở nam dưới 40 tuổi.

• Đau thần kinh tọa: đau nhói hoặc đau nóng rát lan xuống mặt sau và mặt ngoài của chân, thường đến bàn chân và mắt cá chân. Đau thần kinh tọa thường liên quan cảm giác tê hoặc châm chích.

Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thường đau tăng khi ho, hắt hơi hoặc thực hiện nghiệm pháp Valsalva.

• Hội chứng chùm đuôi ngựa:

Rối loạn tiêu tiểu là biểu hiện chèn ép nặng, là trường hợp cấp cứu.

Kèm theo: đau thần tọa 2 bên, mất cảm giác vùng cùng cụt, yếu 2 chân.

Hội chứng chùm đuôi ngựa được gây ra bởi khối u hoặc thoát vị đĩa đệm đường giữa lớn.

• Hẹp ống sống:

Hẹp ống sống thắt lưng do hẹp ống sống (bẩm sinh hoặc mắc phải), hẹp rãnh rễ thần kinh do phì đại xương mặt khớp và do dây chằng vàng dày lên. Lồi đĩa đệm và trượt đống sống có thể góp phần.

Triệu chứng bao gồm: đau lưng, cảm giác châm chích ở chân thoáng qua, đau bắp chân và đầu chi dưới khi đi lại và giảm khi nghỉ ngơi, gọi là đau giả cách hồi (hoặc cách hồi thần kinh): bắt mạch mu chân và chày sau bình thường (để phân biệt với dấu cách hồi do mạch máu).

3.2 Thăm khám lâm sàng:

• Nhìn cột sống và dáng người:

Phát hiện gù vẹo cột sống

• Tầm vận động: để theo dõi đáp ứng với điều trị. Giới hạn cúi lưng không dùng chẩn đoán viêm cột sống dính khớp.

• Ân dọc cột sống: để đánh giá đau mô mềm và đau ở đốt sống. Đau ở đốt sống nhạy nhưng không đặc hiệu trong nhiễm trùng cột sống.

• Dấu laseque, dấu laseque chéo (đối với bệnh nhân có triệu chứng ở chân)

Giúp xác định có chèn ép rễ thần kinh

Bệnh nhân nằm ngửa, người khám nâng chân được duỗi thẳng của bệnh nhân lên với cổ chân gập về mu bàn chân. Test dương tính khi đau ở độ cao 10-60 độ.

Dấu laseque chéo dương tính khi nâng chân không bị ảnh hưởng gây đau thần kinh tọa ở chân bị ảnh hưởng.

Dấu laseque nhạy nhưng không đặc hiệu cho thoát vị đĩa đệm, dấu laseque chéo đặc hiệu hơn.

• Đánh giá rễ thần kinh tổn thương: L4, L5,S1:

Nếu nghi ngờ có thoát vị đĩa đệm, nên kiểm tra rễ L5 và S1 vì 95% thoát vị đĩa đệm xảy ra ở L4-L5 và L5-S1.

Đánh giá rễ L5 cần chú ý sức mạnh cổ chân và ngón cái khi gập. Rễ L5 tổn thương dẫn đến tê bì ở giữa bàn chân và khoảng giữa ngón I và ngón II bàn chân.

Đánh giá rễ S1 chú ý phản xạ mắt cá chân và cảm giác ở bắp chân sau và mặt ngoài bàn chân. Chú ý những người lớn tuổi thường mất phản xạ này.

• chú ý tuyến vú, tiền liệt tuyến, hạch nếu nghi ngờ có bệnh lý ác tính

• bắt mạch ngoại vi để loại trừ cách hồi do mạch máu.

Test đánh giá chèn ép rễ thần kinh thắt lưng

3.3. Cận lâm sàng:

• Chẩn đoán hình ảnh:

– Chẩn đoán hình ảnh không cần thiết trong 4-6 tuần đầu nếu không có bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây:

+ Dấu chèn ép thần kinh tiến triển

+ Khởi phát đau sau chấn thương

+ Tiền sử bệnh lý ác tính

+ Tuổi > 50

+ Triệu chứng toàn thân

+ Nguy cơ nhiễm trùng: sử dụng thuốc đường tiêm truyền, suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid kéo dài, catheter đường niệu, nhiễm trùng da và đường tiết niệu.

+ loãng xương

• Xét nghiệm máu:

– Công thức máu

– Tốc độ lắng máu (VS)

– C-reactive Protein (CRP)

→ hữu ích để phát hiện bệnh nhân bị nhiễm trùng hoặc ung thư.

Xem xét làm xét nghiệm ở bệnh nhân đau lưng không giải thích được, không đáp ứng trong 4 tuần điều trị.

4. Những dấu hiệu tiên lượng nặng: theo American College of Radiology + Chấn thương nặng hoặc chấn thương nhẹ ở người > 50 tuổi + Sụt cân không giải thích được + Sốt không giải thích được + Cơ địa suy giảm miễn dịch + Tiền căn ung thư + Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch + loãng xương, sử dụng cortioide kéo dài

+ Tuổi > 70

+ Thời gian đau lưng > 6 tuần

+ Chèn ép thần kinh triến triển hoặc có triệu chứng mất khả năng vận động.