BỆNH SỐT RÉT
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium ở người gây nên. Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu là do muỗi Anopheles truyền. Bệnh thường biểu hiện bằng những cơn sốt rét điển hình với ba triệu chứng: rét run, sốt, vã mồ hôi. Bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định nếu không bị tái nhiễm.
2. Nguyên nhân
Có 5 loài ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi. Ký sinh trùng sốt rét gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không bền vững.
3. Dịch tễ
Bệnh lưu hành địa phương, trong những điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch, hiện chưa có vắc xin phòng bệnh, có thuốc điều trị đặc hiệu và có thể phòng chống được. Ở nước ta bệnh lưu hành chủ yếu ở vùng rừng, đồi, núi, ven biển nước lợ; bệnh xảy ra quanh năm, nhưng chủ yếu vào mùa mưa.
4. Phân loại Có 2 loại sốt rét:
– Sốt rét thể thông thường là trường hợp bệnh sốt rét mà không có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh.
– Sốt rét ác tính là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. Sốt rét ác tính thường xảy ra trên những người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum. (Xem thêm bài Bệnh Sốt rét ác tính).
II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
1. Bệnh sử
– Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành hoặc có tiền sử sốt rét gần đây.
– Có cơn sốt rét điển hình hoặc không điển hình.
2. Khám lâm sàng
– Sốt thành cơn hay không.
– Có hay không có dấu hiệu thiếu máu, gan to, lách to.
– Nước tiểu vàng nhiều hay ít.
3. Cận lâm sàng
– Công thức máu.
– CRP.
– Ký sinh trùng sốt rét.
– Kháng nguyên P. falciparum và P. Vivax.
– BUN, Creatinin.
– ALT, AST.
– TQ, TCK, Fibrinogen.
– Tổng phân tích nước tiểu.
– G6PD.
– Siêu âm bụng.
– XQ tim phổi thẳng.
– ECG.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán có bệnh
a. Trường hợp sốt rét lâm sàng
Trường hợp sốt rét lâm sàng phải có đủ 4 tiêu chuẩn (khi chưa được xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm chưa tìm thấy ký sinh trùng):
a) Sốt: có cơn sốt điển hình hoặc không, hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây.
b) Không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác.
c) Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành hoặc có tiền sử mắc sốt rét gần đây.
d) Điều trị bằng thuốc sốt rét 3 ngày có đáp ứng tốt.
b. Trường hợp xác định mắc sốt rét
Trường hợp xác định mắc sốt rét là trường hợp có ký sinh trùng sốt rét trong máu được xác định bằng xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa, xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên hoặc kỹ thuật PCR.
Các kỹ thuật xét nghiệm xác định ký sinh trùng sốt rét bao gồm:
a) Lam máu nhuộm giêm sa: là kỹ thuật phổ biến, nếu xét nghiệm âm tính, mà vẫn còn nghi ngờ thì phải xét nghiệm thêm 2 – 3 lần nữa, cách nhau 8 giờ hoặc vào thời điểm người bệnh đang lên cơn sốt.
b) Chẩn đoán nhanh phát hiện sốt rét (Rapid Diagnostic Tests – RDTs). Xét nghiệm này sử dụng ở nơi không có kính hiển vi.
Không sử dụng xét nghiệm phát hiện kháng thể để chẩn đoán xác định mắc sốt rét.
c) Kỹ thuật PCR: kỹ thuật xác định gien của ký sinh trùng sốt rét trong máu.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
Ở Việt Nam chủ yếu hay gặp 2 loại ký sinh trùng gây bệnh sốt rét là Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax.
– P. falciparum thường gây cơn sốt rét không điển hình và thường gây bệnh sốt rét ác tính.
– P. vivax thường gây cơn sốt rét điển hình và không gây bệnh sốt rét ác tính.
– Ngoài ra có thể gặp bệnh sốt rét do phối hợp 2 loại P. falciparum và P. vivax.
3. Các thể lâm sàng:
Các thể lâm sàng bệnh sốt rét bao gồm: sốt rét thể thông thường và sốt rét ác tính.
a) Sốt rét thể thông thường:
Là trường hợp bệnh sốt rét mà không có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh.
Chẩn đoán dựa vào 3 yếu tố: dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
– Dịch tễ: đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành hoặc có tiền sử sốt rét gần đây.
– Triệu chứng lâm sàng:
+ Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run – sốt – vã mồ hôi.
+ Cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành), sốt liên tục hoặc dao động (hay gặp ở trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu).
+ Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to…
– Xét nghiệm: xét nghiệm máu có ký sinh trùng sốt rét thể vô tính, hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên sốt rét hoặc kỹ thuật PCR dương tính.
b) Sốt rét ác tính
Sốt rét ác tính là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh, sốt rét ác tính thường xảy ra trên những người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum.
Các trường hợp nhiễm P. vivax và P. knowlesi cũng có thể gây sốt rét ác tính, đặc biệt ở các vùng kháng với chloroquin. (Xem thêm bài Bệnh Sốt rét ác tính).
4. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt sốt rét thông thường: xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan, viêm màng não …
III. ĐIỀU TRỊ
1. Mục đích điều trị
Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (sốt rét do P. falciparum) và điều trị tiệt căn (sốt rét do P. vivax, P. ovale).
2. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị sớm, đúng và đủ liều.
– Các trường hợp sốt rét do P. falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị.
– Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.
3. Điều trị cụ thể
a) Thuốc điều trị ưu tiên:
– Sốt rét do P.falciparum:
+ Dihydroartemisinin 40mg – Piperaquin phosphat 320mg (biệt dược là CV Artecan, Arterakine) uống 3 ngày: giờ đầu 2 viên, 8 giờ sau 2 viên, 24 giờ sau 2 viên, 48 giờ sau 2 viên.
+ Primaquin 13,2mg (7,5 mg Primaqin bazơ) liều duy nhất 4 viên uống 1 lần.
– Sốt rét phối hợp có P.falciparum:
+ Dihydroartemisinin 40mg – Piperaquin phosphat 320mg (Arterakine) uống 3 ngày giống như trên (mỗi 2 viên vào các giờ 0-8-24-48).
+ Primaquin 13,2mg 2 viên/ngày x 14 ngày.
– Sốt rét do P.vivax:
+ Chloroquin uống 3 ngày: ngày 1 uống 4 viên, ngày 2 uống 4 viên, ngày 3 uống 2 viên.
+ Primaquin 13,2mg 2 viên/ngày x 14 ngày.
b) Thuốc điều trị thay thế:
– Quinine 250mg, 2 viên x 3 lần/ngày x 7 ngày + Doxycyclin 100mg, 1 viên/ngày x 7 ngày.
– Hoặc Quinin 250mg, 2 viên x 3 lần/ngày x 7 ngày + Clindamycin 150mg, 300mg, liều 600mg/ngày, chia 2 lần x 7 ngày cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi.
Bảng tính liều Quinin sulfat viên 250 mg theo tuổi và cân nặng
Liều tính theo cân nặng: 30 mg/kg/24 giờ (chia đều 3 lần mỗi ngày) điều trị 7 ngày. Liều tính theo nhóm tuổi (nếu không có cân) như sau:
Nhóm tuổi | Số viên/ngày x số ngày | Ghi chú |
Dưới 1 tuổi | 1 viên/ngày x 7 ngày | |
1 – dưới 5 tuổi | 1,5 viên/ngày x 7 ngày | Chia đều 3 lần mỗi ngày |
5 – dưới 12 tuổi | 3 viên/ngày x 7 ngày | |
12 – dưới 15 tuổi | 5 viên/ngày x 7 ngày | |
Từ 15 tuổi trở lên | 6 viên/ngày x 7 ngày |
4. Điều trị sốt rét thông thường ở phụ nữ có thai
Phụ nữ có thai mắc sốt rét hay bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp, dễ chuyển thành sốt rét ác tính, vì vậy việc điều trị phải nhanh chóng và hiệu quả.
a) Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu:
– Điều trị sốt rét do P. falciparum: Thuốc điều trị là Quinin sulfat 2 viên x 3 lần/ngày x 7 ngày + Clindamycin 300mg x 2 lần/ngày x 7 ngày.
– Điều trị sốt rét do P.vivax: thuốc điều trị là Chloroquin uống 3 ngày: ngày 1 uống 4 viên, ngày 2 uống 4 viên, ngày 3 uống 2 viên.
b) Phụ nữ có thai trên 3 tháng:
– Điều trị sốt rét do P. falciparum: Thuốc điều trị là Dihydroartemisinin 40mg – Piperaquin phosphat 320mg (biệt dược là CV Artecan, Arterakine) uống 3 ngày: giờ đầu 2 viên, 8 giờ sau 2 viên, 24 giờ sau 2 viên, 48 giờ sau 2 viên.
– Điều trị sốt rét do P. vivax: Thuốc điều trị là Chloroquin ngày 1 uống 4 viên, ngày 2 uống 4 viên, ngày 3 uống 2 viên.
Chú ý: Không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi và người thiếu men G6PD. Không điều trị Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.
5. Điều trị hỗ trợ
a) Hạ sốt bằng: Paracetamol, chườm mát.
b) Cắt cơn co giật: Dùng Diazepam, liều 5mg – 10mg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn. Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật.
c) Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết:
– Truyền khối hồng cầu khi HCT < 20% hoặc Hb < 7g/dl.
– Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml máu nếu không làm thủ thuật xâm lấn hoặc < 50.000/ml nếu làm các thủ thuật xâm lấn.
– Không truyền Plasma nhưng nếu PT < 50% mà cần làm thủ thuật xâm lấn thì nên truyền.
6. Theo dõi trong quá trình điều trị
a) Theo dõi lâm sàng:
– Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc sau 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét thì dùng thuốc điều trị thay thế.
– Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc sau 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác.
– Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế hoặc dùng thuốc dạng tiêm.
b) Theo dõi ký sinh trùng:
– Lấy lam máu kiểm tra ký sinh trùng sốt rét hàng ngày.
– Chỉ cho người bệnh ra viện khi kết quả soi lam âm tính.
7. Xử trí các trường hợp điều trị thất bại
Tất cả các trường hợp điều trị thất bại, phải lấy lam máu để xét nghiệm lại và điều trị như sau:
a) Xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải điều trị như sốt rét ác tính.
b) Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR trong vòng 14 ngày, điều trị bằng thuốc điều trị thay thế.
c) Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR sau 14 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên.
d) Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh KSTSR kháng thuốc.
IV. Tiêu chuẩn nhập viện
Tất cả các bệnh nhân có sốt mà nghi ngờ do sốt rét đều phải cho nhập viện.
. Tiêu chuẩn xuất viện
– Hết sốt 3 ngày.
– Kết quả soi lam máu nhuộm giêm sa âm tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Herbert M Gilles, David A. Warrell. Bruce – Chwatt’s essential malariology 3rd edition 1993.
2. Bệnh sốt rét. Bộ Y Tế – Dự án phòng chống sốt rét. Nhà xuất bàn Hà Nội năm 2000.
3. WHO. Guidelines for treatment malaria. 2nd edition 2010.
4. Treatment of Malaria (Guidelines For Clinicians) – Centers for Disease Control and Prevention, edition 07/2013.
4. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét – Bộ Y Tế. Ban hành ngày 30/8/2013.